ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS ITP,ANEMIA GRAVIS DIRUANG BOUGENVILLE
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :
TRI SAPUTRA
PO.62.20.1.19.43

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021

PENGKAJIAN DATA
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

BIODATA
Nama : NY. R
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 19 tahun
Status Perkawinan : belum kawin
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : jln. pangeran samudra
No. Register : 26.94.37
Tanggal MRS : 21-2-2021
Tanggal Pengkajian : 23-2-2021
Diagnosa Medis : ITP, ANEMIA GRAVIS

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : klien mengatakan lemas dan pusing.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : klien mengatakan sejak 5 sebelum masuk rumah sakit.
Perdarahan haid benyak selama +/- seminggu terakhir, bergompal-gompal dan
perdarahan gusi pagi sebelum masuk rumah sakit. Klien datang kerumah sakit pada
tgl 20 Februari 2021 dari rumah klien langsung dibawa ke IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus palangka raya,selama di IGD klien mendapatkan terapi infus hydromal
1000cc/24 jam terpasang dilengan sebelah kiri klien,kemudian klien disuruh untuk
melakukan rawat inap diruang bougenville untuk perawatan lebih lanjut.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang
sama seperti dialami sekarang, tapi tidak pernah dirawat di rumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan tidak ada memiliki penyakit turunan
seperti hipertensi dan anemia

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan nasi,lauk pauk
dan sayur

Setelah sakit: klien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi,ikan,sayur.

1. Jumlah dan jenis makanan : satu porsi habis, nasi,ikan dan sayur
2. Waktu Pemberian Makan : pagi siang sore
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 1000ml,air putih dan susu
 4. Waktu Pemberian Cairan : pagi siang sore
5. Pantangan : klien mengatakn tidak ada pantangan
6. Masalah Makan dan Minum : tidak ada
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : klien bisa makan sendiri tanpa dibantu keluarga

B. POLA ELIMINASI :

Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1x sehari lancar,sedangkan BAK 3-4x sehari

Setelah sakit:
1. BAB: klien mengatakan BAB normal 1x sehari sdeperti sebelum sakit

2. BAK: klien mengatak normal 3-4x sehari seperti sebelum sakit

3. Kesulitan BAB/BAK: tidak ada kesulitan

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

Sebelum sakit : klien mengatakan tidur 7-8 jam/ hari

Setelah sakit:
1. Waktu tidur: klien mengatakan pola tidur normal 7-8 jam sama seperti sebelum sakit

2. Waktu Bangun: klien mengatakan sekitar 5 jam

3. Masalah tidur: klien mengatkan tidak ada masalah tidur

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelum sakit : klien mengatakan rajin mandi, berkeramas dan membersih seluruh bagian
tubuh

Setelah sakit:klien mengatakan malas mandi karena lemas

1. Pemeliharaan Badan: klien dibantu keluaraga dan perawat

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut :klien dibantu keluarga dan perawat

3. Pemeliharaan Kuku : klien dibantu keluarga dan perawat

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien berkomunikasi dengan baik,
hubungan dengan keluarga baik dan harmonis
Setelah sakit: pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan hubungan dengan
keluarga juga terbatas
 a. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : keluarga pasien mengatakan
hubungan pasien dengan orang lain baik dan setelah sakit hubungan pasien dengan
orang lain juga terbatas.

F. AMAN DAN NYAMAN

Sebelum sakit : nyaman dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Setelah sakit: tidak nyaman dan kadang terganggu dengan timbulnya kepala pusing

G. OKSIGENASI
Sebelum sakit : klien mengatakan belum pernah memakai alat bantu napas

Setelah sakit: klien mengatakan tidak ada sesak dan klien tampak tidak terpasang o2

H. SPIRITUAL
Sebelum sakit : sebelum sakit, pasien bekerja membersih rumah dan halaman,membantu
oreang tua menjaga toko, meluangkan waktu untuk keluarga dan selalu menjalan kan
ibadah sholat 5 waktu.

Setelah sakit: pasien hanya berbaring di tempat tidur, dan beribadah pun tidak bisa

I. SEKSUAL
Sebelum sakit : tidak terkaji

Setelah sakit: tidak terkaji

J. TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelum sakit : tidak terkaji

Setelah sakit: tidak terkaji

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : keadaan klien tampak lemah, muka pucat, bibir kering,
serta kerapian diri sangat kurang, klien masih mampu menjawab pertanyaan dengan
spontan dan pasien tampak cemas dengan penyakit yang ia derita sekarang

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,1 C Nadi : 90 kali/menit
Tekanan darah : 110/90 mmHg Respirasi : 24 kali/menit

Tinggi badan : 154 cm Berat Badan : 45 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
b. Bentuk Kepala: bulat oval, struktur wajah simetris, wajah pucat
c. Rambut: pertumbuhan baik, hitam,agak rontok dan tidak berbau
 d. Warna : hitam bersih

2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : lengkap kanan dan kiri, kedua mata simetris
tidak juling
b. Konjuctiva dan selera : putih pucat
c. Pupil : reflek cahaya baik untuk mengecil dan melebar sama besar
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal tidak ada pembembakakan
b. Lubang Hidung : tidak ada secret, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan
c. Cuping Hidung : bernapas normal, coping tidak bergerak

4. Telinga : simetris tidak ada perdarahan

5. Mulut dan Faring : simetris
a. Keadaan Bibir : kering dan pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : caries gigi tidak ada, warna kekuningan disela-sela gigi
ada sedikit sisa makanan
6. Leher :
a. Kelenjar Lymphe : simetris

D. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :

a. Kebersihan : bersih
b. Warna : pucat
c. Turgor : sedikit turun
d. Kelembaban : kulit terasa lembab
e. Kelainan pada Kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan): tidak terkaji
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
- Frekuensi : 24x/menit
- Irama : regular
e. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : tidak terkaji

b. Perkusi : tidak terkaji

c. Auskulasi
- Suara nafas : tidak terkaji
- Suara tambahan : tidak terkaji

3. Pemeriksaan Jantung :
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa: tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : tidak terkaji
 c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan: tidak ada
- Benjolan/massa: tidak ada
- Tanda-tanda Ascites: tidak ada
- Hepar : tidak terkaji
- Lien :tidk terkaji
d. Perkusi
- Suara Abdomen: tidak terkaji

H. Genetalia
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
a. Kesimetrisan otot: simetris

b. Pemeriksaan Edema:tidak ada edema

c. Kekuatan otot:normal (simetris)

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : tingkat kesadaran klien normal
(compos mentis)

2. Fungsi Motorik : normal / simetris

3. Fungsi Sensorik : normal / simetris

4. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : normal / simetris
b. Refleks Patologis : normal / simetris

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium: 21 Februari 2021

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1 Glokosa – sewaktu 94 mg/dl <200
2 Glokosa – puasa mg/dl 65 – 100
3 Glokosa – 2 jam PP mg/dl <140
4 Ureum 18 mg/dl 21 – 55
5 Creatinin 0,43 mg/dl 0,7-1,5
6 Asam urat mg/dl L :4,0-7,0:P:2,4-5,7
7 Kplesterol Total mg/dl <200
8 Trigliserida mg/dl <165
9 HDL Mg/dl >40
10 LDL Mg/dl <180
11 SGOT / AST U/L L<37; P < 31
12 SGPT /ALT U/L L<42; P <32
13 ALBUMIN g/dl 3,5 - 5,5
14 Triponin 1 ng/ml < 0,30
15 HbsAg /negatig
 16 HbsAb / negatif
17 ANTI-HCV / negatif
18 Dengue IgC / negatif
19 Dengue IgM / negatif
20 Dengue NS1 / negatif
21 Malaria / negatif
22 CT Menit 4 – 10 menit
23 BT Menit 1-3 menit
24 CRP Mg/L <10

2. Rontgen :
3. ECG :

4. USG :
5. Lain – lain :
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No Nama obat Dosis Rute Indikasi

.
1 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV Untuk mengatasi infeksi
bakteri gram negatif
maupun gram positif
2 Inj. M .prednisolone 2x62,5 gr IV Sebagai antiinflamasi atau
imunosupresan,tatalaksana
status asmatikus,reaksi
penolakan pada transplatasi
organ,dan kondisi alergi
3 Inj. Omeprazole 1x40 mg IV Untuk ulkus lambung dan
duodenum
4 Inf. Hydromal 1000ccx 24 jam IV Untuk memperlengkapi
atau memperbaiki
kekurangan volume cairan
ekstraseluler atau
interstisial

Analisa Data
No. Data sobjektif dan objektif Kemungkinan Masalah
penyebab
1 DS : Penurunan Ketidakefektifan
- Klien mengatakan lemas dan konsentrasi Hb dan perfusi jaringan
pusing darah perifer
DO :
- Klien terlihat pucat,akral
dingin, Hb 2,5d/dL.
- TD 110/90 mmHg
- Suhu 36,1c
- Nadi 90x/menit
- RR 24x/menit
2 DS : Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
 - Klien mengatakan lelah ketika umum
melakukan aktivitas
DO :
- Klien terlihat lelah saat setiap
kali melakukan aktivitas, dan
pola aktivitas dibantu
keluarga
- TD 110/90 mmHg
- Suhu 36,1c
- Nadi 90x/menit
- RR 24x/menit
3 DS : Gejala penyakit Gangguan rasa aman
- Klien mengatakan pusing dan nyaman
sakit kepala Anemia
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien menunjukkan gejala
distres
- TD 110/90 mmHg
- Suhu 36,1c
- Nadi 90x/menit
- RR 24x/meni
4 DS : Kelemahan Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan
lemas,malas untuk mandi dan
merawat kebersihan diri
DO :
- Rambut terlihat kusut tidak
tertata rapi
- Kuku klien panjang dan kotor

Diagnosa keperawatan
1. ketidakefektifan perfusi jaringan b.d penurunan konsentrasi Hb dan darah
2. intoleransi b.d kelemahan fisik umum
3. gangguan rasa aman nyaman b.d gejala penyakit
4. defisit perawatan diri b.d kelemahan

Prioritas masalah
1. ketidakefektifan perfusi jaringan b.d penurunan konsentrasi Hb dan darah
2. intoleransi b.d kelemahan fisik umum
3. gangguan rasa aman nyaman b.d gejala penyakit
4. defisit perawatan diri b.d kelemahan

Rencana keperawatan
Diagnosa Tujuan (kriteria hasil) Intervensi Rasional
keperawatan
1. Setelah dilakukan tindakan 1. monitor 1. sirkulasi perifer dapat
ketidakefektifa keperawatan selama 1x4 jam adanya paretese menunjukkan tingkat
n perfusi diharapkan masalah perfusi 2. batasi keparahan penyakit
jaringan jaringan membaik dengan gerakan pada 2. menggerakan otot dan
perifer b.d kriteria hasil : kepala, leher sendi agar tidak kaku
penurunan - Kulit tidak pucat dan punggung
konsentrasi - Membran mokosa 3. monitor
Hb dan darah merah muda kemampuan
- Akral hangat BAB
4.
kolaborasikan
pemberian
analgetik
2. intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. bantu 1. memberikan informasi
aktivitas b.d keperawatan selama 1x4 jam klien/keluarga tentang
kelemahan masalah intoleransi aktivitas untuk derajat/keadekuatan
fisik umum dapat teratasi dengan kriteria mengidentifikas perfusi jaringan dan
hasil ; i kekurangan membantu menentukan
- Mampu dalam kebutuhan intervensi
melakukan beraktivitas
aktivitas sehari- 2. bantu klien
hari dengan untuk
mandiri dan mengidentifikas
kadang dibantu i aktivitas yang
keluarga mampu
- Tanda-tanda vital dilakukan
normal 3. monitor
respon
fisik,emosi,soci
al dan spritual
4.observasi
tanda-tanda
vital sebelum
dan sesudah
aktivitas
3.gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. dukung klien 1.memberikan/
rasa aman keperawatan selama 1x4 jam untuk hipnosis mengajarkan cara
nyaman b.d masalah gangguan rasa aman diri perawatan diri
gejala dan nyaman diharapkan dapat 2. bantu 2.mencegah munculnya
penyakit teratasi dengan kriteria hasil : klien/keluarga perasaan tidak nyman
- Kesejahteraan untuk pada klien
fisik meningkat pengungkapan
- Gelisah menurun kebutuahan
- Kebisingan 3. bantu klien
menurun untuk
mengidentifikas
i istrahat yang
secukupnya
4. defisit Setelah dilakukan tindakan 1. dukung klien 1. mengetahui posisi
perawatan diri keperawatan selama 1x4 jam untuk yang nyaman
b.d gejala masalah defisit perawatan diri melakukan 2. mengetahui dan
penyakit diharapkan dapat teratasi perawatan diri merasakan teknik
dengan kriteria hasil : 2. jelaskan relaksasi
- Verbalisasi kepada
 keinginan klien/keluarga
melakukan penting nya
perawatan diri kebersihan diri
meningkat
- Minat melakukan
perawatan diri
meningkat
- Mempertahan kan
kebersihan diri
meningkat

Implementasi dan Evaluasi

Hari/tanggal jam Implementasi
24 Februari 2021 pukul 8.00 1. melaksanakan pemasangan
WIB. Ketidakefektifan program terapi infis
perfusi jaringan perifer b.d hydromal 1000cc/ 24 jam
penurunan konsentrasi Hb - Hb 2,5d/dL.
dan darah - TD 110/90 mmHg
- Suhu 36,1c
- Nadi 90x/menit
- RR 24x/menit
24 Februari 2021 pukul 9.00 1. monitor respon
WIB. intoleransi aktivitas b.d fisik,emosi,social dan
kelemahan fisik umum spritual
2. mengkaji TTV
Evaluasi ( SOAP)
S : klien mengatakan lemas
dan pusing
O : klien tampak pucat,akral
masih dingin,Hb 2,5 dan
masih terpasang infus
hydromal 1000cc/24 jam
A : masalah ketidakefektifan
perfusis jaringan perifer
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan transfuse
darah
- (T) WB 3 kolf
<2 kolf
- (T) TC 10 kolf
semua masuk
- Cek DL post
- (T) WB 3 kolf
- Batasi pada
gerakan
kepala,leher dan
punggung
S : klien mengatakan masih
lelah jika melakukan
aktivitas, pusing setelah
melakukan aktivitas
O : klien tampak kelelahan
ketika melakukan aktivitas,
dan pola aktivitas masih
dibantu keluarganya,
- Hb 2,5g/dL
- TD 110/90 mmHg
- Suhu 36,1c
- Nadi 90x/menit
- RR 24x/menit
- (T) WB 3 kolf
<2 kolf

24 Februari 2021 pukul
10.00 WIB. gangguan rasa
aman dan nyaman b.d gejala
penyakit
24 Februari 2021 pukul
10.30 WIB. defisit perawatan
diri b.d kelemahan
- (T) TC 10 kolf
semua masuk
- Cek DL past (T)
WB 3 kolf
A : masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi tanda-
tanda vital
sebelum dan
sesudah
beraktivitas
- Bantu
klien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
1. identifikasi penurunan S : klien masih cemas dengan
tingkat energi keadaannya
2. ajarkan klien teknik O : klien gelisah, pucat,mata
relaksasi/berkonsentrasi sembab
- TD 110/90 mmHg
- Suhu 36,1c
- Nadi 90x/menit
- RR 24x/menit
- (T) WB 3 kolf
<2 kolf
- (T) TC 10 kolf
semua masuk
- Cek DL past (T)
WB 3 kolf
A : masalah ancietas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk
istirahat
- Monitor kadar
albumin,total
protein, Hb, Ht
- Anjurkan klien
untuk
meningkatkan
intake Fe
1. identifikasi masalah S : klien mengatakan lemas,
kebersihan diri klien malas untuk mandi,menyisir
2. jelaskan pentingnya rambut,berdandan dll
kebersihan diri O : rambut tampak kusut dan
badan klien sedikit kotor
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Melibatkan
keluarga untuk
membantu
memelihara
kebersihan diri
klien
- Jelaskan tujuan
kebersihan diri
yang baik