Rumah sakit Ibu dan Anak Kelas RS : Type C

MARDI WALOEJA KAUMAN MALANG Kode RS : 3573243

Jl. Kauman No. 23 No. Telp. (0341) 362304, 358508 Fax (0341) 362304

FORMULIR VERIFIKASI RAWAT JALAN

SISTEM CASE-MIX / INA CBG

1. No. RM : ………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pasien : ……………………………………………………………………………………………… L/P
3. Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………
4. alamat : ………………………………………………………………………………………………
5. Jenis Kunjungan : a. Rawat Jalan b. IGD c. ODC
6. Poli Kunjungan : ………………………………………………………………………………………………
7. Tgl. Kunjungan : ………………………………………………………………………………………………
8. Total Biaya RS : ………………………………………………………………………………………………

NO DIAGNOSA ICD-10
1. Primer :
1. Sekunder :
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Catatan :
Diagnosa & Tindakan diisi oleh dokter yang merawat / yang memeriksa dengan Huruf Cetak

NO TINDAKAN ICD-9 CM TANGGAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Catatan :
Diagnosa & Tindakan diisi oleh dokter yang merawat / yang memeriksa dengan Huruf Cetak

Malang, Tgl……………………
Dokter yang merawat,

NIP. ……………………………. Tanda tangan & Nama Jelas