RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : A an Defitri

NIM : 102114092
Tempat praktek : ruangan dahlia
Tanggal : Pengkajian :11-11-2021
Praktik :Keperawatan Mdikal bedah

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.. S
No RM : 13-58-92
Tanggal lahir Umur : 08/06/2003 (19 tahun)
Nama PJ : Ny. A
Pekerjaan : mahasiswa
Alamat : Kp. Mensanak kecamatan benan
Suku : melayu
Agama : Islam
Diagnosa Medis : ASD, PH, MR severe dan akut heart failure

II. DATA FOKUS

DS :
- Klien mengeluhkan sesak napas yang membuatnya sulit untuk banyak berbicara
- Klien mengatakan sesaknya bertambah jika melakukan aktifitas
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak batuk berdahak
- Auskultasi paru terdengar suara rongki
- Pola napas tidak teratur
- Tampak adanya penggunaan otot bantu napas
- Tampak adanya pernapasan cuping hidung
- TD: 130/80 mmHg
- Nadi 110 x/ menit
- RR 26 x / menit
- Suhu 36,5 c
1
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tanggal/jam Jenis pemeriksaan Hasil
10 November 2021 Echocardiagraphy ASD sekunder, bidirectional shunt
Fungsi kontrakso LV turun, LVEF
48%
Fungsi Kontraksi RV Normal, TAPSE
2,4 cm
Mitral Regurgitation severe
Tricuspid regurgitation servere, PH

IV. TERAPI YANG DIPEROLEH

Jenis Terapi Rute Pemberian Dosis
Injeksi Ceftriaxone IV 2 gram

Injeksi Furosemid IV 40 gram

Simard IV 2 mg

Captopril Oral 25 mg

Bisoprolol IV 2,5 mg

Simuastatin IV 20 mg

Spironolakton 1V 25 mg

VI. PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi

2
 ANALISA DATA

Nama Klien : Nn. S Ruangan / No. Bed:

Umur : 19 Th Diagnosa Medis : ASD, PH, MR severe dan akut heart failure

N SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

O (DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)
1 DS :
- Klien Mengeluhkan sesak sehingga sulit sekresi sputum Bersihan jalan
untuk berbicara yang tidak adekuat napas tidak
- Klien mengatakan sesak bertambah jika efektif
melakukan aktifitas
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak batuk berdahak
- Auskultasi paru terdengar suara rongki
- Pola napas tidak teratur
- TD: 130/80 mmHg
- Nadi 110 x/ menit
- RR 26 x / menit
- Suhu 36,5 c

2.
DS :
- Klien mengeluhkan sesak napas sehingga Hiperventilasi Pola napas tidak
sulit untuk bebicara efektif
- Klien mengatakan sesak bertambah jika
melakukan aktifitas
DO :
- Klien tampak gelisah \
- Pola napas tidak teratur
- Adanya penggunaan otot bantu napas
- Adanya pernapasan cuping hidung
- TD: 130/80 mmHg
- Nadi 110 x/ menit
- RR 26 x / menit
- Suhu 36,5 c

3
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. S Ruangan / No. Bed:

Umur : 19 Th Diagnosa Medis : ASD, PH, MR severe dan akut heart failure

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

O
1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
AAN
2 Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi

4
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. S Ruangan / No. Bed:

Umur : 19 Th Diagnosa Medis : ASD, PH, MR severe dan akut heart failure
TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN TANDATANGA
KEPERAWATAN (HASIL YANG DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan N
(DS & DO) KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, & NAMA
Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter JELAS
1. Bersihan jalan napas tidak SLKI: SIKI : A an
efektif b.d sekresi yang 1. Latihan batuk efektif Latihan batuk efektif:
tertahan 2. Pemantauan respirasi 1. Identifikasi kemampuan batuk
3. Manajemen jalan napas 2. Atur posisi semi fowler
Kriteria Hasil : 3. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
a. Jalan napas adekuat 4. Anjutkan tarik napas dalam, melalui
b. Sesak hilang hidung selama 4 dekit ditahan selama 2
c. TTV dalam rentang normal detik keludian keluarkan lewat mulut dari
d. Tidak ada sekret bibir dibulatkan selama 8 detik
5. Anjutkan mengulang Tarik napas dalam
hingga 3 kali
6. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah Tarik napas dalam yang ke tiga
7. Kolaborasi meberian mukolitik atau
ekspektoran jika perlu

Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya naps
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor kemampuan batuk efektif
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas

1

2. Pola napas tidak efektif SKLI :
b.d hiperventilasi a. Manajemen jalan napas
b. Pemantauan Respirasi
Kriteria Hasil :
a. Klien mengatakan tidak sesak
b. Peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
c. Bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
d. Suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
e. Tanda tanda vital dalam rentang
normal
6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
SIKI Aan
Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor kemampuan batuk efektif
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
Manajemen jalan napas
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Posisiskan semi fowler
5. Berikan minum hangat
6. Lakukan fisiotrapi dada
7. Berikan O2
8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran dan mukolitik
2
 IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. S Ruangan / No. Bed:

Umur : 19 Th Diagnosa Medis : ASD, PH, MR severe dan akut heart failure
NO HARI/ JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL KEPERAWAT (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
AN
1. Kamis, 15.00 Bersihan jalan 1. mengatur posisi semi fowler S:
11 napas tidak 2. Mengkaji frekuensi, irama, - Klien mengatakan sesaknya sedikit
november efektif b.d kedalaman dan upaya napas berkurang setelah diatur posisi semi
2021 sekresi yang 3. mengkaji pola napas fowler
tertahan 4. Mengkaji adanya sumbabatan jalan O:
napas - Klien tampak lebih Klien batuk
18.00 5. memberikan O2 berdahak
6. mengAuskultasi bunyi napas - Terdengar suara napas rongki
Pola napas tidak 7. mengecek saturasi oksigen - Pola napas pasien belum teratur
efektif b.d 8. mengaAnjurkan asupan cairan 2000 - RR 25x/ menit
hiperventilasi ml/hari - TD 127/75 mmHg
9. menkaji kemampuan batuk efektif - Nadi: 90x/menit
- SPO2 99%
- Klien mengatakan setuju jika
diajarkan teknik batuk efektif.
- Penggunaan otot bantu napas
minimal
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2. Jumat 09.00 Bersihan jalan 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S:

12 Nov napas tidak dan upaya napas - Klien mengatakan sudah ttidak sesak

3
 2021 efektif b.d 2. melakukan fisiotrapi dada - Klien mengatakn dahaknya sudah
sekresi yang 3. menjelaskan tujuan dan prosedur batuk banyak terbuang
tertahan efektif - Klien mengatakan mengerti dan
4. menganjurkan tarik napas dalam, akan mengulang teknik batuk efektif
melalui hidung selama 4 dekit ditahan
jika ada rasa ingin batuk
selama 2 detik keludian keluarkan lewat
mulut dari bibir dibulatkan selama 8
O:
detik - Frekuensi batuk klien berkurang dan
5. mengAnjurkan mengulang Tarik napas tampak lebih Klien batuk berdahak
dalam hingga 3 kali - Suara napas rongki terdengar
6. mengAnjurkan batuk dengan kuat sesekali
langsung setelah Tarik napas dalam - Pola napas teratur
Pola napas tidak yang ke tiga - RR 22x/ menit
efektif b.d 7. mengecek Auskultasi suara napas - TD 113/75 mmHg
hiperventilasi 8. memperttahankan kepatenan jalan napas - Nadi: 72x/menit
9. Mempertahankan posisi semi fowler - SPO2 100%
10. Mengecek saturasi O2
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3. Sabtu, 13 12.00 1. Memonitor kemampuan batuk efektif S:
Nov 2021 2. Memonitor frekuensi, irama dan - Klien mengatakan sudah tidak sesak
kedalaman pernapasan - Klien mengatakn sudah tidak batuk
3. Memonitor TTV Mengecek saturasi O2 O:
4. Memberikan obat
- RR 20x/ menit (teratur)
- TD 100/75 mmHg
- Nadi: 76x/menit
- SPO2 100%
- Tampat tidak terpasang O2 lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (Rencana Pulang)

4
5
1