PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDURO
Jalan Raya Ngoro KM. 14 Desa Manduro MG, Ngoro Mojokerto
Kode Pos 61385 Jawa Timur Telp. (0321) 6819197
Email : manduropuskesmas@gmail.com

EVALUASI KETEPATAN WAKTU, TEMPAT DAN SASARAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

TRIBULAN I 2019

KEGIATAN UKM:UPAYA KIA/KB

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI
NO TIDAK
KEGIATAN SASARA SASARA SESUA RTL
. WAKTU TEMPAT WAKTU TEMPAT SESUA
N N I
I
1 ANC Terpadu 10 Januari 2019 100% Ibu Desa 10 Januari 2019 95% Ibu Desa V - Ibu hamil
Hamil Kunjorowesi Hamil Kunjorowesi yang tidak
hadir
dijemput
kader

ANC Terpadu 13 Februari 2019 100% Ibu Desa 13 Februari 2019 90% Ibu Desa V - Ibu hamil
Hamil Manduro Hamil Manduro yang tidak
hadir
dijemput
kader

ANC Terpadu 14 Maret 2019 100% Ibu Desa 14 Maret 2019 90% Ibu Desa V - Ibu hamil
Hamil Kunjorowesi Hamil Kunjorowesi yang tidak
hadir
 dijemput
kader

2 Posyandu 7,8,9,10,14,15,1 100% Desa 7,8,9,10,14,15,1 85% Desa V - Balita yang

6 Januari 2019 Balita Manduro 6 Januari 2019 Balita Manduro tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 7,8,9 Januari 100% Desa 7,8,9 Januari 80% Balita Desa V - Balita yang
2019 Balita Candiharjo 2019 Candiharjo tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 8,9 Januari 2019 100% Desa 8,9 Januari 2019 85% Balita Desa V - Balita yang
Balita Tambak Tambak tidak hadir
Rejo Rejo dikunjungi
kader

Posyandu 7,8,9,10 Januari 100% Desa 7,8,9,10 Januari 85% Balita Desa V - Balita yang
2019 Balita Kunjoro 2019 Kunjoro tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 7,8,9,10,14,15,1 100% Desa 7,8,9,10,14,15,1 85% Balita Desa V - Balita yang
5 Januari 2019 Balita Watesnegor 5 Januari 2019 Watesnegor tidak hadir
o o dikunjungi
kader

Posyandu 7,8,9 Januari 100% Desa 7,8,9 Januari 85% Balita Desa V - Balita yang
2019 Balita Wonosari 2019 Wonosari tidak hadir
dikunjungi
kader
Posyandu 4,6,7,1,12,13,14 100% Desa 4,6,7,1,12,13,14 90% Balita Desa V - Balita yang
Februari 2019 Balita Manduro Februari 2019 Manduro tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 11,12,13 100% Desa 11,12,13 90% Balita Desa V - Balita yang
Februari 2019 Balita Candiharjo Februari 2019 Candiharjo tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 12,13 Februari 100% Desa 12,13 Februari 91% Balita Desa V - Balita yang
2019 Balita Tambak 2019 Tambak tidak hadir
Rejo Rejo dikunjungi
kader

Posyandu 11,12,13, 14 100% Desa 11,12,13, 14 90% Balita Desa V - Balita yang
Februari 2019 Balita Kunjoro Februari 2019 Kunjoro tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 4,6,7,11,12,13,1 100% Desa 4,6,7,11,12,13,1 90% Balita Desa V - Balita yang
4 Februari 2019 Balita Watesnegor 4 Februari 2019 Watesnegor tidak hadir
o o dikunjungi
kader

Posyandu 11,12,13 100% Desa 11,12,13 90% Balita Desa V - Balita yang
Februari 2019 Balita Wonosari Februari 2019 Wonosari tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 4,6,7,1,12,13,14 100% Desa 4,6,7,1,12,13,14 90% Balita Desa V - Balita yang
Maret 2019 Balita Manduro Maret 2019 Manduro tidak hadir
dikunjungi
 kader

Posyandu 11,12,13 Maret 100% Desa 11,12,13 Maret 90% Balita Desa V - Balita yang
2019 Balita Candiharjo 2019 Candiharjo tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 12,13 Maret 100% Desa 12,13 Maret 90% Balita Desa V - Balita yang
2019 Balita Tambak 2019 Tambak tidak hadir
Rejo Rejo dikunjungi
kader

Posyandu 11,12,13, 14 100% Desa 11,12,13, 14 90% Balita Desa V - Balita yang
Maret 2019 Balita Kunjoro Maret 2019 Kunjoro tidak hadir
dikunjungi
kader

Posyandu 4,6,11,12, 13 100% Desa 4,6,11,12, 13 90% Balita Desa V - Balita yang
Maret 2019 Balita Watesnegor Maret 2019 Watesnegor tidak hadir
o o dikunjungi
kader

Posyandu 11,12,13 Maret 100% Desa 11,12,13 Maret 90% Balita Desa V - Balita yang
2019 Balita Wonosari 2019 Wonosari tidak hadir
dikunjungi
kader

3 Pemberian 4,6,7,11,12,13,1 100% Desa 4,6,7,1,12,13,14 90% Balita Desa V - Balita yang
4 Februari 2019 Balita Manduro Februari 2019 Manduro tidak hadir
kapsul Vitamin
dikunjungi
A
kader

Pemberian 11,12,13 100% Desa 11,12,13 90% Balita Desa V - Balita yang
Februari 2019 Candiharjo Februari 2019 Candiharjo
 kapsul Vitamin Balita tidak hadir
A dikunjungi
kader

Pemberian 12,13 Februari 100% Desa 12,13 Februari 90% Balita Desa V - Balita yang
kapsul Vitamin 2019 Balita Tambak 2019 Tambak tidak hadir
A Rejo Rejo dikunjungi
kader

Pemberian 11,12,13, 14 100% Desa 11,12,13, 14 90% Balita Desa V - Balita yang
kapsul Vitamin Februari 2019 Balita Kunjoro Februari 2019 Kunjoro tidak hadir
A dikunjungi
kader

Pemberian 4,6,7,11,12,13,1 100% Desa 4,6,7,11,12,13,1 90% Balita Desa V - Balita yang
kapsul Vitamin 4 Februari 2019 Balita Watesnegor 4 Februari 2019 Watesnegor tidak hadir
A o o dikunjungi
kader

Pemberian 11,12,13 100% Desa 11,12,13 90% Balita Desa V - Balita yang
kapsul Vitamin Februari 2019 Balita Wonosari Februari 2019 Wonosari tidak hadir
A dikunjungi
kader

4 Penempelan Januari 2019 100% 6 Desa Januari 2019 100% 6 Desa V - -

stiker P4K Rumah ibu Rumah ibu
hamil hamil

Penempelan Februari 2019 100% 6 Desa Februari 2019 100% 6 Desa V - -

stiker P4K Rumah ibu Rumah ibu
hamil hamil

Penempelan Maret 2019 100% 6 Desa Maret 2019 100% 6 Desa V - -

 stiker P4K Rumah ibu Rumah ibu
hamil hamil

5 Pendampinga 7 Februari 2019 100% Desa 7 Februari 2019 100% Desa V - -

n Bumil Resti Rumah ibu Manduro Rumah ibu Manduro
hamil hamil

Pendampinga 12 Maret 2019 100% Desa 12 Maret 2019 100% Desa V - -

n Bumil Resti Rumah ibu Candiharjo Rumah ibu Candiharjo
hamil hamil

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program KIA/KB

LULUK TARWIYAH, SST LULUK TARWIYAH, SST

NIP.19660331 198703 2 003 NIP.19660331 198703 2 003
KEGIATAN UKM: UPAYA PROMKES

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

NO. KEGIATAN RTL
TIDAK
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUAI
SESUAI
1 MMD 7 Januari 2019 Masyarakat Desa 7 Januari 2019 Masyarakat Desa V - -
Candiharjo Candiharjo

MMD 9 Januari 2019 Masyarakat Desa 9 Januari 2019 Masyarakat Desa V - -

Wonosari Wonosari

MMD 8 Januari 2019 Masyarakat Desa 8 Januari 2019 Masyarakat Desa V - -

Tambakrejo Tambakrejo

MMD 10 Januari Masyarakat Desa 10 Januari Masyarakat Desa V - -

2019 Manduro 2019 Manduro

MMD 11 Januari Masyarakat Desa 11 Januari Masyarakat Desa V - -

2019 Watesnegoro 2019 Watesnegoro

MMD 12 Januari Masyarakat Desa 12 Januari Masyarakat Desa V - -

2019 Kunjorowesi 2019 Kunjorowesi

2 Survey 14-19 Januari Masyarakat Rumah Warga 14-19 Januari Masyarakat Rumah V - -
PHBS 2019 2019 Warga

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program Promkes

LULUK TARWIYAH, SST

NIP.19660331 198703 2 003 Amsatu Lailatun Nadziro,S.Kep.Ns
NIP.-
KEGIATAN UKM:UPAYA GIZI

NO RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

KEGIATAN RTL
. TIDAK
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUAI
SESUAI
1 Penyuluhan 11 Ibu Balita Candiharjo 11 Maret Ibu Balita Candiharjo V - -
peningkatan Maret 2019
Kadarzi 2019
(termasuk ASI
Eksklusif)

Penyuluhan 12 Ibu Balita Tambakrejo 12 Maret Ibu Balita Tambakrejo V - -

peningkatan Maret 2019
Kadarzi 2019
(termasuk ASI
Eksklusif)

Penyuluhan 13 Ibu Balita Wonosari 13 Maret Ibu Balita Wonosari V - -

peningkatan Maret 2019
Kadarzi 2019
(termasuk ASI
Eksklusif)

2 Pemberian Januari 100% Posyandu balita Januari 100% Balita Posyandu balita V - -
PMT gizi 2019 Balita Gizi dan Puskesmas 2019 Gizi Kurang dan Puskesmas
kurang Kurang

Pemberian Februari 100% Posyandu balita Februari 100% Balita Posyandu balita V - -
PMT gizi 2019 Balita Gizi dan Puskesmas 2019 Gizi Kurang dan Puskesmas
kurang Kurang
 Pemberian Maret 100% Posyandu balita Maret 2019 100% Balita Posyandu balita V - -
PMT gizi 2019 Balita Gizi dan Puskesmas Gizi Kurang dan Puskesmas
kurang Kurang

3 Pemberian Januari 100% Ibu Posyandu balita Januari 100% Ibu Posyandu balita V - -
PMT pada ibu 2019 Hamil KEK dan Puskesmas 2019 Hamil KEK dan Puskesmas
hamil KEK

Pemberian Februari 100% Ibu Posyandu balita Februari 100% Ibu Posyandu balita V - -
PMT pada ibu 2019 Hamil KEK dan Puskesmas 2019 Hamil KEK dan Puskesmas
hamil KEK

Pemberian Maret 100% Ibu Posyandu balita Maret 2019 100% Ibu Posyandu balita V - -
PMT pada ibu 2019 Hamil KEK dan Puskesmas Hamil KEK dan Puskesmas
hamil KEK

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program Gizi

LULUK TARWIYAH, SST Tri Asrorofiqoh

NIP.19660331 198703 2 003 NIP.19681229 199003 2 004
KEGIATAN UKM:UPAYA PERKESMAS

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

NO KEGIATA
. N TIDAK RTL
SESUA
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUA
I
I
1 Kegiatan Februari Masyarakat Desa Februari 2019 Masyarakat Desa V - -
KS 2019 Tambakrejo Tambakrejo

2 Sosialisasi Februari Masyarakat Puskesmas Februari 2019 Masyarakat Puskesmas V - -

KS Lintas 2019 Manduro Manduro
Sektor
Desa

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program Perkesmas

LULUK TARWIYAH, SST Darianto Amd.Kep

NIP.19660331 198703 2 003 NIP.-
KEGIATAN UKM:UPAYA PENYAKIT TIDAK MENULAR

PELAKSANAA
RENCANA EVALUASI
NO KEGIATA N

. N TIDAK RTL
SESUA
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUA
I
I
1 Posbindu 20 Masyaraka Desa 20 Februari Masyarakat Desa Manduro V - -
Februari t Manduro 2019
2019

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program Penyakit Tidak

Menular

LULUK TARWIYAH, SST

NIP.19660331 198703 2 003
Gatot Winarto, Amd.Kep
NIP.19810903 200801 2 021
KEGIATAN UKM:UPAYA KESLING

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

NO KEGIATA
. N TIDAK RTL
SESUA
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUA
I
I
1 Kampanye 20 Masyarakat Balai Desa 20 Februari Masyarakat Balai Desa V - -
Germas Februari Candiharjo 2019 Candiharjo
dan CTPS 2019

2 Penyuluha 19 Maret Masyarakat Balai Desa 19 Maret 2019 Masyarakat Balai Desa V - -
n Jamban 2019 Candiharjo Candiharjo
sehat

Penyuluha 21 Maret Masyarakat Balai desa 21 Maret 2019 Masyarakat Balai desa V - -
n Jamban 2019 Tambakrejo Tambakrejo
sehat

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program KESLING

LULUK TARWIYAH, SST KARTINA

NIP.19660331 198703 2 003 NIP.19620824 198703 2 009
KEGIATAN UKM:UPAYA UKK

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

NO KEGIATA
. N TIDAK RTL
SESUA
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUA
I
I
1 Pembinaan 22 Pos UKK Pos UKK 22 Januari Pos UKK Pos UKK V - -
pos UKK Januari wonosari wonosari 2019 wonosari wonosari
2019

Pembinaan 19 Pos UKK Pos UKK 19 Februari Pos UKK Pos UKK V - -
pos UKK Februari wonosari wonosari 2019 wonosari wonosari
2019

Pembinaan 19 Maret Pos UKK Pos UKK 19 Maret Pos UKK Pos UKK V - -
pos UKK 2019 wonosari wonosari 2019 wonosari wonosari

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program UKK

LULUK TARWIYAH, SST Arti Widarningsih

NIP.19660331 198703 2 003 NIP. 19760707 200604 2 029
KEGIATAN UKM:UPAYA LANSIA

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

NO KEGIATA
. N TIDAK RTL
SESUA
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUA
I
I
1 Posyandu 10 Januari Pra lnasia dan Desa 10 Januari 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Watesnegoro dan Lansia Watesnegor
o

Posyandu 15 Januari Pra lnasia dan Desa 15 Januari 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Candiharjo dan Lansia Candiharjo

Posyandu 16 Januari Pra lnasia dan Desa 16 Januari 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Tambakrejo dan Lansia Tambakrejo

Posyandu 17 Januari Pra lnasia dan Desa 17 Januari 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Wonosari dan Lansia Wonosari

Posyandu 10 Januari Pra lnasia dan Desa 10 Januari 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Kunjorowesi dan Lansia Kunjorowesi

Posyandu 14 Pra lnasia dan Desa 14 Februari Pra lnasia Desa V - -

Lansia Februari Lansia Watesnegoro 2019 dan Lansia Watesnegor
2019 o

Posyandu 19 Pra lnasia dan Desa 19 Februari Pra lnasia Desa V - -

Lansia Februari Lansia Candiharjo 2019 dan Lansia Candiharjo
2019

Posyandu 20 Pra lnasia dan Desa 20 Februari Pra lnasia Desa V - -

Lansia Februari
 2019 Lansia Tambakrejo 2019 dan Lansia Tambakrejo

Posyandu 21 Pra lnasia dan Desa 21 Februari Pra lnasia Desa V - -

Lansia Februari Lansia Wonosari 2019 dan Lansia Wonosari
2019

Posyandu 14 Pra lnasia dan Desa 14 Februari Pra lnasia Desa V - -

Lansia Februari Lansia Kunjorowesi 2019 dan Lansia Kunjorowesi
2019

Posyandu 14 Maret Pra lnasia dan Desa 14 Maret 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Watesnegoro dan Lansia Watesnegor
o

Posyandu 19 Maret Pra lnasia dan Desa 19 Maret 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Candiharjo dan Lansia Candiharjo

Posyandu 20 Maret Pra lnasia dan Desa 20 Maret 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Tambakrejo dan Lansia Tambakrejo

Posyandu 21 Maret Pra lnasia dan Desa 21 Maret 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Wonosari dan Lansia Wonosari

Posyandu 14 Maret Pra lnasia dan Desa 14 Maret 2019 Pra lnasia Desa V - -
Lansia 2019 Lansia Kunjorowesi dan Lansia Kunjorowesi

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program LANSIA

LULUK TARWIYAH, SST Arti Widarningsih

NIP.19660331 198703 2 003 NIP. 19760707 200604 2 029
KEGIATAN UKM:UPAYA UKS

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

NO KEGIATA
. N TIDAK RTL
SESUA
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUA
I
I
1 Sosialisasi 16 Maret Remaja di Desa 16 Maret 2019 Remaja di Desa Manduro V - -
kesehatan 2019 Masyarakat Manduro Masyarakat
reproduksi
remaja

Sosialisasi 20 Maret Remaja di Desa 20 Maret 2019 Remaja di Desa V - -

kesehatan 2019 Masyarakat Watesnegor Masyarakat Watesnegoro
reproduksi o
remaja

Sosialisasi 23 Maret Remaja di Desa 23 Maret 2019 Remaja di Desa Wonosari V - -

kesehatan 2019 Masyarakat Wonosari Masyarakat
reproduksi
remaja

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program UKS

LULUK TARWIYAH, SST Hari Kurniawan, Amd.KesGi

NIP.19660331 198703 2 003 NIP.19620824 198703 2 009
KEGIATAN UKM:UPAYA UKGM dan UKGS

NO RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

KEGIATAN RTL
. TIDAK
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUAI
SESUAI
1 Penjaringa 8 Januari 100% Anak Posyandu 8 Januari 2019 100% Anak Pra Posyandu V - -
n anak 2019 Pra Manduro Sekolah Manduro
APRAS di Sekolah
posyandu

Penjaringa 13 100% Anak Posyandu 13 Februari 100% Anak Pra Posyandu V - -

n anak Februari Pra Watesnegoro 2019 Sekolah Watesnegoro
APRAS di 2019 Sekolah
posyandu

Penjaringa 11 Maret 100% Anak Posyandu 11 Maret 2019 100% Anak Pra Posyandu V - -
n anak 2019 Pra Manduro Sekolah Manduro
APRAS di Sekolah
posyandu

2 Penjaringa 8 Januari 100% Anak TK 8 Januari 2019 100% Anak TK V - -

n anak 2019 PAUD Dharmawanit PAUD Dharmawanita
APRAS di a Manduro Manduro
PAUD

Penjaringa 13 100% Anak TK 13 Februari 100% Anak TK V - -

n anak Februari PAUD Dharmawanit 2019 PAUD Dharmawanita
APRAS di 2019 a Watesnegoro
Watesnegoro
PAUD
Penjaringa 11 Maret 100% Anak TK Pertiwi 11 Maret 2019 100% Anak TK Pertiwi V - -
n anak 2019 PAUD Wonosari PAUD Wonosari
APRAS di
PAUD

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program UKGM dan

UKGS

LULUK TARWIYAH, SST

NIP.19660331 198703 2 003 Drg.Restu Gastriani

NIP. 19621123 199203 2 002

KEGIATAN UKM:MATRA

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

NO KEGIATA
. N TIDAK RTL
SESUA
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUA
I
I
1 Pelayanan 15 100% Calon Puskesmas 15 Februari 100% Calon Puskesmas V - -
kesehatan Februari Jamaah Haji Manduro 2019 Jamaah Haji Manduro
HAJI 2019

Pelayanan 22 100% Calon Puskesmas 22 Februari 100% Calon Puskesmas V - -

kesehatan Februari Jamaah Haji Manduro 2019 Jamaah Haji Manduro
HAJI 2019

Penanggung Jawab Program MATRA

Penanggung Jawab UKM

Siti Musyarofah,S.Kep,Ners
LULUK TARWIYAH, SST NIP. 19710322 199103 2 005
NIP.19660331 198703 2 003
KEGIATAN UKM:KESEHATAN OLAHRAGA

RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI

NO KEGIATA
. N TIDAK RTL
SESUA
WAKTU SASARAN TEMPAT WAKTU SASARAN TEMPAT SESUA
I
I
1 Senam 11 Januari Seluruh staf Puskesmas 11 Januari 2019 Seluruh staf Puskesmas V - -
Sehat 2019 puskesmas Manduro puskesmas Manduro
manduro manduro

Senam 8 Februari Seluruh staf Puskesmas 8 Februari 2019 Seluruh staf Puskesmas V - -
Sehat 2019 puskesmas Manduro puskesmas Manduro
manduro manduro

Senam 8 Maret Seluruh staf Puskesmas 8 Maret 2019 Seluruh staf Puskesmas V - -
Sehat 2019 puskesmas Manduro puskesmas Manduro
manduro manduro

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program Kesehatan

Olahraga

LULUK TARWIYAH, SST

NIP.19660331 198703 2 003 Siti Musyarofah,S.Kep,Ners

NIP. 19710322 199103 2 005