I.

Berangkat dari : Puskesmas Tamanan

( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Sukosari
Pada Tanggal : 27 Januari 2020
Kepala Puskesmas Tamanan

drg. Ratna Sari Dewi

NIP. 19760621 200501 2 011

II Tiba di : Desa Sukosari Berangkat dari : Desa Sukosari

Pada Tanggal : 27 Januari 2020 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 27 Januari 2020
Kepala Desa Sukosari Kepala Desa Sukosari

MOH.YASIN MOH.YASIN

III Tiba di : Desa Sukosari Berangkat dari : Desa Sukosari

Pada Tanggal : 29 Januari 2020 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 29 Januari 2020
Kepala Desa Sukosari Kepala Desa Sukosari

MOH.YASIN MOH.YASIN

IV Tiba di : Desa Sukosari Berangkat dari : Desa Sukosari

Pada Tanggal : 31 Januari 2020 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 31 Januari 2020
Kepala Desa Sukosari Kepala Desa Sukosari

MOH.YASIN MOH.YASIN

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba di : Puskesmas Tamanan

Pada tanggal : 31 Januari 2020
Telah diperiksa dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
 kepentingan jabatan dalam
Kepala Puskesmas Tamanan

drg. Ratna Sari Dewi

NIP. 19760621 200501 2 011
VII Catatan Lain - lain
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
I. Berangkat dari : Puskesmas Tamanan
( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Sukosari
Pada Tanggal : 12 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Tamanan

drg. Ratna Sari Dewi

NIP. 19760621 200501 2 011

II Tiba di : Desa Sukosari Berangkat dari : Desa Sukosari

Pada Tanggal : 12 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 12 Agustus 2019
Kepala Desa Sukosari Kepala Desa Sukosari

MOH.YASIN MOH.YASIN

III Tiba di : Desa Sukosari Berangkat dari : Desa Sukosari

Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala Desa Sukosari Kepala Desa Sukosari

MOH.YASIN MOH.YASIN

IV Tiba di : Desa Sukosari Berangkat dari : Desa Sukosari

Pada Tanggal : 14 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 14 Agustus 2019
Kepala Desa Sukosari Kepala Desa Sukosari

MOH.YASIN MOH.YASIN

V Tiba di : Desa Sukosari Berangkat dari : Desa Sukosari

Pada Tanggal : 15 Agustus 2019 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 15 Agustus 2019
Kepala Desa Sukosari Kepala Desa Sukosari

MOH.YASIN MOH.YASIN

VI Tiba di : Puskesmas Tamanan

Pada tanggal : 15 Agustus 2019
Telah diperiksa dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam
Kepala Puskesmas Tamanan
 drg. Ratna Sari Dewi
NIP. 19760621 200501 2 011
VII Catatan Lain - lain
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
I. Berangkat dari : Puskesmas Tamanan
( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Sumber Kemuning
Pada Tanggal : 23 September 2019
Kepala Puskesmas Tamanan

drg. Ratna Sari Dewi

NIP. 19760621 200501 2 011

II Tiba di : Desa Sumber Kemuning Berangkat dari : Desa Sumber Kemuning

Pada Tanggal : 23 September 2019 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 23 September 2019
Kepala Desa Sumber Kemuning Kepala Desa Sumber Kemuning

DUL BAKIR DUL BAKIR

III Tiba di : Desa Sumber Kemuning Berangkat dari : Desa Sumber Kemuning
Pada Tanggal : 24 September 2019 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 24 September 2019
Kepala Desa Sumber Kemuning Kepala Desa Sumber Kemuning

DUL BAKIR DUL BAKIR

IV Tiba di : Desa Sumber Kemuning Berangkat dari : Desa Sumber Kemuning

Pada Tanggal : 25 September 2019 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 25 September 2019
Kepala Desa Sumber Kemuning Kepala Desa Sumber Kemuning

DUL BAKIR DUL BAKIR

V Tiba di : Desa Sumber Kemuning Berangkat dari : Desa Sumber Kemuning

Pada Tanggal : 26 September 2019 Ke : Puskesmas Tamanan
Pada Tanggal : 26 September 2019
Kepala Desa Sumber Kemuning Kepala Desa Sumber Kemuning

DUL BAKIR DUL BAKIR

VI Tiba di : Puskesmas Tamanan

Pada tanggal : 26 September 2019
Telah diperiksa dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam
Kepala Puskesmas Tamanan
 drg. Ratna Sari Dewi
NIP. 19760621 200501 2 011
VII Catatan Lain - lain
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan