Perihal : Surat Permohonan Pengajuan SIP Kepada Yth :

Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis. Ketua PDGI Cabang Jepara

Di Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : drg. Fera Lusianita
TTL : Jepara, 06 Oktober 1994
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alumni : Universitas Muhammadiyah Surakarta Tahun lulus 2020
No. STR : 3322100121237950
No. Serkom : 2020100101019003
NPA PDGI : 1318040474
Alamat rumah : Ds. Bawu Rt 35 Rw 07 Kec. Batealit Jepara
No Hp. : 0895376157069
Alamat email : Lusianita06@gmail.com
Nama dan alamat tempat praktik yang akan diajukan:
Jl. Raya Welahan-Gotri Rt 24 Rw 03 , Desa Robayan , Kec. Kalinyamatan,Kab. Jepara
Waktu praktek yang akan diajukan:
Senin- Rabu jam 17.00 – 21.00

Bermaksud untuk meminta surat rekomendasi untuk kelengkapan persyaratan pengajuan SIP di klinik
tersebut diatas.
Jepara, 07 Maret 2022

Hormat saya,

drg. Fera Lusianita