MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MUHAMMADIYAH

SEKOLAH DASAR
SD MUHAMMADIYAH 01 PALERAN (TERAKREDITASI “B”)
Alamat : JL Reboan, Pal Km 11/4 Desa Paleran, Kec. Umbulsari, Kab. Jember, Kode Pos 68166
E-mail : sdmuhammadiyahpaleran1@gmail.com ,081556432742 (

Paleran, 04 Maret 2021

Nomor : 85/IV.b/SDM.01/03/2021
Lampiran : 1 Eksemplar
Perihal : Permohonan Bansos Pengadaan Mebeler

.Kepada Yth
Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbud
Gedung C Lantai 9 Jln. Jendral Sudirman - Senayan
Jakarta Pusat 10270

Menunjuk pada peraturan Setjen Kemendikbud Nomor 1 Tahun 2021 tentang Petunjuk
Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan BMN Tahun 2021 dengan
ini kami sampaikan permohonan dana bantuan pemerintah untuk keperluan (Operasional,
Sarana dan Prasarana, Rehab/Pembangunan, Bantuan lainnya)*

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir :

1. Fotokopi NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)
2. Profil Satuan pendidikan**
3. Rencana Anggaran Biaya ditandatangani oleh kepala satuan pendidikan
4. Nomor Rekening Bank atas nama satuan pendidikan
5. Foto Gedung/Bangunan yang akan direhabilitasi (kusus bantuan rehabilitasi
gedung/bangunan)
6. Nomor telepon/Handphone yang aktif dan alamat Email.
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran dan keabsahan
dokumen administrasi yang disampaikan, ditandatangani diatas materai.

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui permohonan kami
dengan rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan
terima kasih.

Ketua Yayasan Kepala Sekolah,

H. LUQMAN HAITI, S.Pd SRI ASTUTIK, S.Pd.I.

Tembusan :
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jember