PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN GUNUNGTANJUNG
DESA GIRIWANGI
Jl.Eyang Hajar Aswad No.01 Dusun Poponcol RT.001/001 Desa Giriwangi
Kec.Gunungtanjung Kab.Tasikmalaya 46496

No : /23.06/IV/2022 Tasikmalaya, 20 April 2022

Lampiran : Kepada Yth.
perihal : Permohonan Bntuan Biaya Kepala Dinas Sosial
an. NENI NURAENI PMD P3A Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan biaya untuk pengobatan dan
perawatan pasien di RS ............................. yang tidak ditanggung oleh jamkesmas
maupun jamkesda.Identitas peserta sebagai berikut:

Nama : NENI NURAENI

NIK : 3206234606940004
No ID BDT : 29533F44-813B-49B3-B87F-0E3EFA5C18BE
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1994
Nama kepala keluarga : SANDI
Alamat : Kp.Gununggadung RT.004/002 Desa Giriwangi
Kecamatan Gunungtanjung Kabupaten Tasikmalaya
Sebagai pertimbangan bapak/ibu, kami lampirkan :

1. Surat keterangan tidak mampu

2. el-KTP
3. Kartu Keluarga
4. Surat Rujukan/Diagnosa

Demikian permohonan ini, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan banyak
terimakasih.

Mengetahui
Camat Gunungtanjung Kepala Desa Giriwangi

............................................. MARPU, S.IP., M.I.P.

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN GUNUNGTANJUNG
DESA GIRIWANGI
Jl.Eyang Hajar Aswad No.01 Dusun Poponcol RT.001/001 Desa Giriwangi
Kec.Gunungtanjung Kab.Tasikmalaya 46496

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : /23.06/IV/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Giriwangi Kecamatan

Gunungtanjung Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama : NENI NURAENI

NIK : 3206234606940004
KK : 3206231003110633
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06-06-1994
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Gununggadung RT.004/002 Desa Giriwangi
Kecamatan Gunungtanjung Kab.Tasikmalaya
Status Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NO.ID.DTKS : 29533F44-813B-49B3-B87F-0E3EFA5C18BE

Penghasilan Perbulan :

Nama orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang beralamat
sebagaimana keterangan diatas, dan perlu kami sampaikan bahwa orang tersebut
merupakan anggota keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dijadikan bahan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Tanjungsari, 20 April 2022

Camat Gunungtanjung Kepala Desa Giriwangi

………...…………………… MARPU, S.IP., M.I.P.

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN GUNUNGTANJUNG
DESA GIRIWANGI
Jl.Eyang Hajar Aswad No.01 Dusun Poponcol RT.001/001 Desa Giriwangi
Kec.Gunungtanjung Kab.Tasikmalaya 46496

No : 139/23.06/V/2022 Tasikmalaya, 12 Mei 2022

Lampiran :- Kepada Yth.
perihal : Permohonan Bantuan Biaya Kepala Dinas Sosial
An. ………………………….. PMD P3A Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan biaya untuk persalinan dan
perawatan pasien di RS ............................. yang tidak ditanggung oleh jamkesmas
maupun jamkesda.Identitas peserta sebagai berikut:

Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
Nama kepala keluarga : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Sebagai pertimbangan bapak/ibu, kami lampirkan :

1. Surat keterangan tidak mampu

2. el-KTP
3. Kartu Keluarga
4. Surat Rujukan/Diagnosa

Demikian permohonan ini, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan banyak
terimakasih.

Mengetahui
Camat Gunungtanjung Kepala Desa Giriwangi

............................................. MARPU, S.IP., M.I.P.