Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku: Nomor

(Tindakan Ekstraksi Katarak) revisi:

Nama pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor rekam medik :
Catatan khusus

Aspek Pelayanan Poli Hari I Hari II Hari III

1. Penilaian dan Pemantauan Medis

• Anamnesa keluhan penglihatan kabur ( ) ( )

• Anamnesa Keluhan mata merah ( )

• Anamnesa Keluhan mata nyeri ( )

• Keluhan sekret mata ( )

• pemeriksaan visus ( ) ( )

• Pemeriksaan dg slitlamp dalam keadaan midriasis ( )

• Biometri dan Ukur lensa ( )

• Tanda – Tanda Vital (TTV) ( ) ( ) ( ) ( )

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

• penilaian skala nyeri ( ) ( )

• Observasi luka operasi ( ) ( )

3. Tindakan Medis

• Lokal anastesi ( )

• Ekstraksi katarak ( )

• Inserting Intra Oculer lens ( )

4. Tatalaksana Keperawatan

• Atur Posisi yang nyaman ( ) ( )

• Kurangi faktor pencetus nyeri ( ) ( )

• menganjurkan istirahat ( ) ( )

• Rawat luka ( ) ( )

• Pemberian obat tetes mata ( ) ( )

5. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

• Gula darah sewaktu ( )

• Faal hemostasis (CT/BT) ( )

• HBs Ag ( )

• HIV ?

6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

• lidocain inj ( )

• RL ( )

• Mydriatyl ( )

• Pantocain ( )

• dexametason inj ( )

• Cefuroxime inj ( )

• Intra oculer lens (IOL) ( )

• Ciprofloxacin 2 x 500 mg ( ) ( )

• Kalium Diclofenac 2 x 50 mg ( ) ( )

• Xytrol tetes mata ( ) ( )

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan

carian, makanan tambahan, dsb)

• biasa ( ) ( ) ( )

8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

• tidur terlentang ( ) ( )

• Tidak boleh sujud ( ) ( )

• tidak boleh menggosok mata ( ) ( )

• Tidak boleh mengejan ( ) ( )

• Tidak boleh terkena air ( ) ( )

• Tidak boleh mengangkat berat > 5 kg ( ) ( )

• Tidak boleh aktifitas berat ( ) ( )

9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis

atau unit lain, jadwal konfrensi tim)

• ...

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan

bagi pasien/keluarga)

• ...

11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga

(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)

• Edukasi mengenai posisi dan tindakan yang tidak ( )

boleh dilakukan ( sujud, mengejan, menggosok mata,
terkena air )

• Edukasi cara dan waktu pemberian obat tetes ( )

mata dan obat minum

• Edukasi jadwal kontrol ( )

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang

harus dicapai sebelum pemulangan)

• visus membaik ( )

• Pasien bisa mengulang instruksi tentang posisi dan ( )

tindakan yang tidak boleh dilakukan

• Pasien bisa mengulang instruksi tentang cara dan ( )

waktu pemberian obat

• Pulang ( )
 Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-
diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 H25.0

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9 13.42 / …..

Tindakan Lain Kode ICD 9 13.71

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk juga
kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
1. Tindakan dengan General anastesi
2. Katarak disertai dengan penyakit lain
3. Katarak dengan komplikasi