FORMULIR SUPERVISI CARE SEEKING PROGRAM

P2 ISPA TINGKAT KABUPATEN/KOTA

PROPINSI :.....................................................
KABUPATEN/KOTA :.....................................................

I. IDENTITAS PETUGAS YANG DIWAWANCARAI

1. Nama : ......................................
2. Jabatan : ......................................
3. Pangkat/Golongan : ......................................
II. DEMOGRAFI ...............
1. Luas wilayah Kabupaten/Kota: .....................................................
2. Jumlah Penduduk : .....................................................
3. Jumlah Kecamatan : .....................................................
4. Jumlah Desa : .....................................................
5. Jumlah RS Umum/Swasta : .....................................................
6. Jumlah Puskesrnas : .....................................................
7. Jumlah Puskesrmas Pembantu :.....................................................

III. KETERSEDIAAN DANA KEGIATAN YA TIDAK

1. Adakah dana pembinaan care seeking ke Puskesmas?
2. Kalau ada darimana sumber dananya?..................................................
3. Kalau tidak ada dana, apa alasannya?..................................................

IV. LAIN -LAIN

1. Hambatan dalam pelaksanaan care seeking P2 ISPA:
............................................................................. ...............................
.................................................................................................... ........
.................................................................................................... ........
............................................................................................................
..
............................................................................. ..............................
2. Saran untuk pengembangan care seeking P2 ISPA:
.............................................................................. ..............................
.................................................................................. ........................
...........................................................................................................
.............................................................................. ..............................

Pedoman Tatalaksana Pneumonia Balita 67

V. FAKTOR RISIKO YA TIDAK
1. Adakah survei faktor-faktor yang berpengaruh pada ISPA?
2. Adakah pembuatan media promosi faktor risiko ISPA?
3. Apakah ada kerjasama atau kemitraan dalam
mengatasi faktor risikoISPA untuk program:
a. Peningkatan gizi
Balita b. Imunisasi
c. Perumahan sehat (mengurangi polusi indoor,
perbaikan ventilasi, dll)
d. Kampanye antirokok
e. Program kesehatan ibu anak yang terkait dengan pencegahan
BBLR dan kampanye ASI ekslusif
VI. PROMOSI
1. Media promosi yang dibuat oleh Kab/Kota (lingkari jawaban
yangsesuai):
a. Leaet e. TV Spot
b. Poster f. Sinetron
c.
Buletin/
Koran
g.
Film/layar
tancap d.
Radio
Spot
2. Yang menyelenggarakan promosi (lingkari jawaban yangsesuai):
a. Pengelola program P2M
b. Lintas program (sebutkan)
................................ ..........................
...... c. Lintas sektor
(sebutkan)........................................
.....................
d. LSM (sebutkan)............................................... ..........
3. Berapa kali frekuensi promosi tahun yang
lalu?............................. kali
4. Berapa kali frekuensi promosi tahun ini (rencana)?.......................
kali
5. Sumber dana promosi:
a. APBN b. APBD c.BLN

Supervisor,
Responden

(..........................)
(..........................)