Nomor : SR.03.

04/2/ 2251 /2022 23 April 2022

Sifat : Rahasia
Lampiran : 1 berkas
Hal : Notifikasi Pelaku Perjalanan dari Luar Negeri (PPLN)
Konfirmasi Positif Tujuan Luar Jawa Timur

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Nusa Tenggara Barat

Bersama ini kami sampaikan pelaku perjalanan dari luar negeri (PPLN) yang masuk ke
Indonesia melalui Bandara Internasional Juanda Surabaya tanggal 23 April 2022 dan
terkonfirmasi positif saat pemeriksaan swab RT-PCR di bandara kedatangan sebanyak 2 orang.
Data nama pelaku perjalanan terlampir (data alamat berdasarkan pengakuan verbal yang
bersangkutan saat registrasi).

Selanjutnya mohon dilakukan pemantauan dan tatalaksana yang sesuai.

Demikian notifikasi kami. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala KKP Kelas I Surabaya

Slamet Mulsiswanto
NIP. 196405122000031001

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Sumbawa Besar
 DAFTAR PPLN TUJUAN
SUMBAWA BESAR

N TANGGAL NAMA ASAL TANGGAL

NAMA JK PASPOR USIA ALAMAT KOTA/KAB NO. HP KETERANGAN
O KEDANGAN PESAWAT NEGARA LAHIR
LABUAN IJUK,
SWAB POSITIF,
23 ARAB MOYO HILIR, SUMBAWA 0823422437
1 JT1101 ELFI MARIANI P AU095144 01 Jan 1997 25 TANPA GEJALA,
APRIL 2022 SAUDI SUMBAWA BESAR 12
ISOMAN
BESAR
LABUAN IJUK,
SWAB POSITIF,
23 ARAB MAWARNI BT MOYO HILIR, SUMBAWA 0823422437
2 JT1101 P XD763477 17 Aug 1967 55 TANPA GEJALA,
APRIL 2022 SAUDI MANAF TAHER SUMBAWA BESAR 12
ISOMAN
BESAR