PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ARDIMULYO
Jl. Raya Ardimulyo No. 2 Telepon (0341) 458388 Singosari
Email: puskesmasardimulyo@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

Nama Petugas :

Tanggal Audit :

PELAKSANAAN

1. Petugas memberi salam dan memperkenalkan diri

2. Jelaskan tujuan dari identifikasi pasien yang dilakukan: “bapak/ibu (sebutkan

Nama Pasien) sesuai dengan prosedur keselamatan pasien di Puskesmas
Ardimulyo sebelum di lakukan tindakan kami melakukan identifikasi terhadap
bapak/ibu dengan tujuan untuk mengurangi resiko terjadinya kesalahan
tindakan dan pemberian obat pada pasien”
3. Lakukan identifikasi secara verbal : menanyakan nama,umur/tanggal lahir,
dan alamat pasien
4. Lakukan identifikasi secara visual : mencocokan dengan data yang tertulis
pada rekam medis pasien atau resep obat
5. Jika sesuai berikan tindakan atau pengobatan sesuai dengan indikasi pasien
berobat
SKOR

Tim Keselamatan Pasien

( )