FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-1JDE3FBY

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 26-04-2022
No. Tiket : P-1JDE3FBY
NIK : 3203284101910091
Nama Sasaran : YANTI
Tanggal Lahir : 01-01-1991
Faskes : CIPANAS - 10110204
Alamat : Ciloto 3/1 desa Ciloto
No. Handphone : 0895338064495
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PKM YANTI

26/04/2022 10:31:57 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: