KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV, SYPHILIS PADA IBU HAMIL

Tanggal Registrasi : / / / Kode Specimen :

Nama : No.Telp/Hp :

Tempat / Tgl.Lahir : Umur Ibu : Tahun

Pekerjaan : Tidak Bekerja Bekerka, Jenis Pekerjaan : 1.PNS 2.Swasta 3.

Status Perkawinan : Kawin Cerai Hidup Cerai Mati Belum Kawin

Status GPA : Garvida Partus Abortus

Umur Kehamilan : Minggu Alamat :

Taksiran Persalinan : Pendidikan Terakhir : 1.SD 2.SMTP 3.SLTA 4.PT

Nama PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah Pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Ya Gejalanya : Bila Tidak ingat isi pertanyaan ini
Urin berwarna gelap :
Mata/Kuku/Kulit Kuning :
Gejala lainnya :
2. Apakah pernah Test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana: Tidak
Kapan : / /
. HBSAg Hasil : ............... . Anti Hbe Hasil : ..............
. Anti HBS Hasil : ............... . HBeAg Hasil : ..............
. Anti HBCHasil : .............. . HBV DNA Hasil : ..............
. SGPT / ALT Hasil : ..............
3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah ? Ya Bila Ya Kapan Tidak
4. Apakah pernah menjalanihemodlalisa / cuci darah? Ya Bila Ya Kapan Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang ? Orang Tidak ada
6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya Bila ya kapan Tidak
7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya Bila ya kapan Tidak
(Bila “ya”lanjut ke pertanyaan no 8, bila “Tidak” lanjut ke no.9)
8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, Berapa kali ? 1x 2x 3x
9. Apakah anda tinggal serumah / pernah tinggal serumah dengan penderita hep B ?
(Bila “tidak” langsung ke no.10) Ya b Bila Ya Kapan Tidak
Bila Ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsbt? Pasangan Lainnya
10. Apakah pernah Test HIV sebelumnya ? Ya Dimana Tidak
(Bila “Tidak” langsung ke no 11)
a. Bila Ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif
b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CDA Ya Dimana Tidak