KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS

JL. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengkalis – Riau – Indonesia
Telp (+62766) 24566, 24577 Fax (+62766) 8001000
Website : www.polbeng.ac.id Email : polbeng@polbeng.ac.id

Bengkalis,.............................20....

SURAT IZIN MENINGGALKAN PERKULIAHAN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Dosen
Pengasuh Mata Kuliah : ..................................................
di-
Politeknik Negeri Bengkalis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
Program Studi : ......................................
Semester/Kelas : ......................................

Mengajukan permohonan izin untuk meninggalkan perkuliahan yang

Bapak/Ibu berikan selama.....................jam(................wib..s.d................wib)
dengan alasan sebagai berikut :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.....................................................................................................................

Demikianlah permohonan izin ini saya buat agar dapat dijadikan

pertimbangan dan saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Mahasiswa Dosen Pengasuh Mata Kuliah

(..................................) (...................................)
NIM............................ NIP/NIK........................

Keterangan :
1. Surat izin ini tidak berlaku untuk keperluan izin penuh satu hari
2. Surat izin ini SAH bila ada tandatangan dosen wali/prodi
3. Di stempel program studi