Anda di halaman 1dari 1

UNTUK MENGAJUKAN PERLAWANAN/VERZET

Pemohon / Penggugat/ Pelawan :


Nama : _____________________________________________________________
Ayah Kandung : _____________________________________________________________
Umur : __________ tahun
Agama : __________________________ ___________________________________
Pendidikan : ______________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________ di _____________________________
Tempat tinggal : Di Jalan _____________________________________ No. ____________
RT. ______ RW. ______ Kel. ____________________________________

Kec. ____________________________ Kota/Kab. __________________

Termohon / Tergugat / Terlawan:


Nama : _____________________________________________________________
Ayah Kandung : ____________________________________________________________
Umur : __________ tahun
Agama : _________________________________________________________________________________
Pendidikan : _________________________________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________ di _____________________________
Tempat tinggal : Di Jalan _____________________________________ No. ____________
RT. ______ RW. ______ Kel. __________________________________
Kec. ____________________________ Kota/Kab. __________________

1. Alasan/ Keberatan mengajukan Perlawanan/ Verzet:


 Menerima Panggilan/ Tidak
 ………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………

Termohon/ Tergugat/ Pelawan

_______________________
Nb : Lampirkan Pemberitahuan Isi Putusan Verstek!

Anda mungkin juga menyukai