UNIVERSITAS AIRLANGGA

DIREKTORAT KEMAHASISWAAN
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267 Fax (031)
5911444 Laman : https://kemahasiswaan.unair.ac.id ; e-mail:
kemahasiswaan@ditkm.unair.ac.id

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titiek Indhira Agustin
Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 10 Agustus 1971
Nomor Hp : 085850883874
Alamat : Jalan Ontosari No.231 Karangbong, Sidoarjo

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Nadia Salsabila Izzah
NIM : 061911133056
Program Studi :Kedokteran Hewan
Fakultas :Kedokteran Hewan
Nomor Hp :087751119481
Alamat : Jalan Ontosari No.231 Karangbong, Sidoarjo

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan
Pembekalan Organisasi Kemahasiswaan Masa Bakti 2022 pada :

Hari : Jumat - Minggu

Tanggal : 25 – 27 Februari 2022
Acara : Pembekalan Pengurus ORMAWA Universitas Airlangga
Tempat : Hotel Arayanna,Trawas

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dandapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 22 Februari 2022

Orang tua/Wali,

(Titiek Indhira Agustin)