Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Justicia Andhika Perdana
No. Identitas : 3174020201900002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Apartemen Taman Rasuna Tower 7 Lantai 33 Unit H
Menteng Atas – Jakarta Selatan
Bersama dengan surat ini sya menyatakan kesanggupan dari diri saya
untuk membayar segala kebutuhan saya dalam menjalankan pendidikan
program PPDS Prodi Bedah Umum di Universitas Lambung Mangkurat
Periode September 2022
Demikian Surat ini dibuat sebagaimana peruntukannya. Atas perhatian
dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih

Jakarta, 3 Juni 2022

dr. Justicia Andhika Perdana

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDAFTAR MAUPUN
MENJALANI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DI CENTER LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Justicia Andhika Perdana
NIK : 3174020201900002
Alamat : Apartemen Taman Rasuna T0733H, RT/RW 001/010
Menteng Atas, Setiabudi, Jakarta Selatan
dengan ini menyatakan saat ini sedang tidak mendaftar maupun menjalani pendidikan
dokter spesialis di center pendidikan lain.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Lambung
Mangkurat apabila dikemudian hari terbukti bahwa penyataan yang saya buat dan
tanda tangani ini tidak benar.

Jakarta, 03 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

Justicia Andhika Perdana