Journal Reading

Oral Cavity Cancer: Comparing NCCN 2020 Guideline with

Others

Disusun oleh:
Ricky Dwi Nur Tyastono S561608006

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah

Fakultas Kedokteran UNS – RSUD Dr.Moewardi Surakarta
Selasa, 19 Januari 2021
Tujuan Journal Reading
• Mengulas rekomendasi EBM (guidelines) tentang pengelolaan leher
pada pasien dengan kanker rongga mulut (oral cancer)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2020

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2019

European Society for Medical Oncology (ESMO) 2020
Pendahuluan
• Head and Neck Cancer (HNC)
• masalah kesehatan global signifikan
• > 450.000 diagnosi di seluruh dunia tiap tahun.
• HNC dengan metastasis KBG cervical  penurunan survival rate
• Mayoritas HNC :
• squamous cell carcinoma of oral cavity (SCC-OC)
• squamous cell carcinoma oropharynx (SCC-OP)
• SCC sebagian besar dikaitkan dengan penggunaan tembakau dan pinang
(sirih)
• Insiden SCC-OP meningkat dalam beberapa dekade terakhir
• Akibat dari infeksi laten kronis HPV
• mempengaruhi orang yang lebih muda secara tidak proporsional.
• Mayoritas pasien dengan SCC-OP
• KGB cervical positif (cN +) saat presentasi awal
• 10-40% pasien tanpa leher cN + saat presentasi akan mengalami metastasis
nodal tersembunyi (occult nodal metastase) pada SCC-OC maupun SCC-OP.
• Dengan demikian, tatalaksana leher merupakan komponen penting
dari tatalaksana onkologis berkualitas tinggi untuk pasien ini
• Selama beberapa dekade, “neck dissection” dan radioterapi 
pengobatan utama metastasis cervical dari SCC-OC dan SCC-OP
• Pemahaman ilmiah tentang biologi tumor terus berkembang
• data telah muncul yang menjelaskan peran pencitraan baru, terapi
bedah, radioterapi, dan sistemik pada penyakit ini
• kebutuhan untuk menyusun prinsip gudieline dalam tatalaksana
leher (cervical) pada HNC telah diidentifikasi.
 Anatomi - Rongga Mulut
Yang termasuk organ-organ rongga mulut adalah:
• Anterior : Tepi vermilion superior dan inferior
• Superior : Palatum durum dan molle, termasuk
gingiva maxillae
• Inferior : Dasar mulut dan lidah, termasuk
gingiva mandibulae
• Lateral : Mukosa buccal
• Posterior : Arcus pharyngeus anterior dextra et
sinistra, papilla circumvalata lidah, uvula, arcus
glossopalatini dextra et sinistra
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2020
Cancer of the Oral Cavity

Look at NCCN 2020’s navigation code for Cancer of the Oral Cavity  OR-1
 Pemeriksaan Fisik & Penunjang

OR-1
 Tatalaksana dari Clinical Staging
T1-2, N0

OR-2
 Follow up - A

FOLL-A
 Jika Rekurens atau Persistent

ADV-3
 Pemeriksaan Fisik & Penunjang

OR-1
 Tatalaksana dari Clinical Staging
T3,NO ; T1-3,N1-3 ; T4a,N0-3

OR-3
 Pemeriksaan Fisik & Penunjang

OR-1
 Tatalaksana dari Clinical Staging
T4b, N0-3 atau Unresectable Nodal Disease atau Unfit for Surgery

ADV-1
 Rekomendasi Follow Up Post Therapy Systemic/Radioterapi atau
Evaluasi Radioterapi pada HNC

FOLL-A-2
 Pemeriksaan Fisik & Penunjang

OR-1
 Tatalaksana dari Clinical Staging
Metastasis (M1) saat di awal manifestasi klinis

ADV-2
 Locoregional treatment berdasarkan algoritma letak primer

The NCCN 2020’s Table of Content

Further NCCN 2020 Guideline for each Primary Sites, see full guideline at:
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
 Cancer of the Oral Cavity
NCCN 2020  ASCO 2019 & ESMO 2020
NCCN 2020  ASCO 2019
• Bahasan utama  Management of the Neck in Squamous Cell
Carcinoma of the Oral Cavity (SCC-OC) and Oropharynx (SCC-OP)
• Target Population  Patients with SCC-OC or SCC-OP with nodal
metastases or who are at risk for nodal metastases
 SCC-OC: PERTANYAAN GUIDELINE

1. Apa indikasi dan ciri-ciri diseksi leher berkualitas tinggi pada

karsinoma sel skuamosa rongga mulut (SCCOC)?
2. Dalam keadaan apa leher yang dibedah harus menerima radioterapi
adjuvan atau kemoradioterapi pada pasien dengan SCCOC?
3. Apakah radioterapi leher pada leher node-negatif (cN0) yang tidak
didiseksi merupakan pengganti yang memadai untuk diseksi leher
elektif berkualitas tinggi di SCCOC?
1. Apa indikasi dan ciri-ciri diseksi leher berkualitas tinggi pada karsinoma sel
skuamosa rongga mulut (SCCOC)?
Rekomendasi * ** ***
Recommendation 1.1a . Untuk pasien dengan SCCOC yang diklasifikasikan sebagai cT2 hingga cT4, high > strong
cN0 — artinya, tidak ada bukti klinis maupun radiografik dari penyebaran metastasis ke leher dan
diobati dengan operasi kuratif, diseksi leher elektif ipsilateral harus dilakukan
Rekomendasi 1.1b. Untuk pasien dengan SCCOC yang diklasifikasikan sebagai cT1, cN0, diseksi leher intrmdt > strong
elektif ipsilateral harus dilakukan. Alternatifnya, untuk pasien terpilih yang sangat andal dengan cT1,
cN0, pengawasan ketat dapat ditawarkan oleh ahli bedah dalam hubungannya dengan teknik
pengawasan ultrasonografi leher khusus
Rekomendasi 1.2a. Untuk pasien dengan leher cN0, diseksi leher elektif ipsilateral harus mencakup high > strong
tingkat nodal, Ia, Ib, II, dan III. Diseksi yang memadai harus mencakup setidaknya 18 kelenjar getah
bening
Rekomendasi 1.2b. Diseksi leher selektif terapeutik ipsilateral untuk leher node-positif (cN +) secara intrmdt > mdrt
klinis harus mencakup tingkat nodal Ia, Ib, IIa, IIb, III, dan IV. Diseksi yang memadai harus mencakup
setidaknya 18 lympnodes. Diseksi level V dapat ditawarkan pada pasien dengan penyakit multistation
Rekomendasi 1.3. Pada pasien dengan leher kontralateral cN +, diseksi leher kontralateral harus intrmdt > mdrt
dilakukan. Pada pasien dengan leher kontralateral cN0, diseksi leher kontralateral elektif dapat
ditawarkan pada pasien dengan tumor lidah oral dan / atau dasar mulut yaitu T3 / 4 atau mendekati
midline

* Evidence quality; ** Benefit vs Harm; *** Strength of recommendation

2. Dalam keadaan apa leher yang dibedah harus menerima radioterapi
adjuvan atau kemoradioterapi pada pasien dengan SCCOC?
Rekomendasi * ** ***
Rekomendasi 2.1a. Radioterapi adjuvan leher tidak boleh diberikan pada pasien dengan nodus negatif intrmdt > mdrt
patologis (pN0) atau nodus positif patologis tunggal (pN1) tanpa ekstensi ekstranodal setelah diseksi
leher berkualitas tinggi, kecuali terdapat indikasi dari karakteristik tumor primer, seperti invasi
perineural , invasi ruang limfovaskular, atau primer T3 / 4
Rekomendasi 2.1b. Radioterapi adjuvan leher harus diberikan kepada pasien dengan kanker rongga intrmdt > mdrt
mulut dan pN1 yang tidak menjalani diseksi leher berkualitas tinggi — seperti yang dijelaskan dalam
rekomendasi 1.2b

Rekomendasi 2.2. Radioterapi adjuvan leher harus diberikan pada pasien dengan kanker rongga intrmdt > strong
mulut dan penyakit patologis N2 atau N3
Rekomendasi 2.3a. Kemoradioterapi adjuvan menggunakan bolus cisplatin intravena 100 mg / m2 high > strong
setiap 3 minggu harus ditawarkan kepada pasien dengan kanker rongga mulut dan ekstensi
ekstranodal pada setiap node positif, terlepas dari sejauh mana ekstensi ekstranodal dan jumlah atau
ukuran node yang terlibat, dan tidak ada kontraindikasi yang tinggi thdp dosis cisplatin
Rekomendasi 2.3b. Concurrent cisplatin mingguan dapat diberikan dengan radioterapi pasca operasi intrmdt > mdrt
untuk pasien yang dianggap tidak sesuai untuk cisplatin intermiten dosis tinggi standar setelah diskusi
yang cermat tentang preferensi pasien dan masih terbatasnya yang mendukung jadwal perawatan ini.

* Evidence quality; ** Benefit vs Harm; *** Strength of recommendation

3. Apakah radioterapi leher pada leher node-negatif (cN0) yang tidak
didiseksi merupakan pengganti yang memadai untuk diseksi leher elektif
berkualitas tinggi di SCCOC?
Rekomendasi * ** ***
Recommendation 3.1. - Diseksi leher elektif adalah pendekatan yang disukai (preferred) intrmdt > mdrt
untuk pasien dengan kanker rongga mulut yang memerlukan penanganan leher negatif
secara klinis seperti yang diuraikan dalam rekomendasi 1.1a. Radioterapi elektif pada leher
yang tidak dipotong — 50 hingga 56 Gy dalam 25 hingga 30 fraksi — mungkin efektif dan
harus diberikan jika pembedahan tidak memungkinkan
Rekomendasi 3.2. Untuk pasien yang telah menjalani diseksi leher ipsilateral saja dan intrmdt > mdrt
berisiko besar terkena nodal kontralateral — misalnya, tumor lidah mulut dan / atau dasar
mulut yang T3 / 4 atau mendekati garis tengah — radioterapi leher kontralateral harus
diberikan untuk obati penyakit mikroskopis yang potensial

* Evidence quality; ** Benefit vs Harm; *** Strength of recommendation

 SCC-OP: PERTANYAAN GUIDELINE

4.) Apa ciri-ciri diseksi leher berkualitas tinggi pada karsinoma sel
skuamosa orofaring (SCCOP)?
5.) Untuk pasien dengan SCCOP, gambaran klinis / radiografik
keterlibatan nodal apa yang akan mempengaruhi manajemen dari
pembedahan untuk mendukung pendekatan nonoperatif?
6.) Dalam keadaan apa pasien dengan SCCOP harus menjalani diseksi
leher setelah radioterapi definitif atau kemoradioterapi?
4.) Apa ciri-ciri diseksi leher berkualitas tinggi pada karsinoma sel skuamosa
orofaring (SCCOP)?
Rekomendasi * ** ***
Rekomendasi 4.1. Pasien dengan karsinoma orofaringeal lateral yang dirawat dengan intrmdt > mdrt
‘upfront’ pembedahan kuratif harus menjalani diseksi leher ipsilateral level II hingga IV.
Diseksi yang memadai harus mencakup setidaknya 18 kelenjar getah bening
Rekomendasi 4.2. Pasien dengan kanker oropharyngeal lateral yang menjalani diseksi leher low > mdrt
secara bersamaan atau sebelum operasi kepala dan leher endoskopi transoral harus
menjalani ligasi pembuluh darah berisiko untuk mengurangi keparahan ‘severity’ dan
insiden perdarahan pasca operasi.
Rekomendasi 4.3. Pasien dengan tumor yang meluas ke midline dasar lidah atau langit- intrmdt > mdrt
langit atau yang melibatkan dinding orofaring posterior harus menjalani diseksi leher
bilateral kecuali jika direncanakan radioterapi adjuvan bilateral. Tim multidisiplin harus
berdiskusi dengan pasien mengenai potensi dampak fungsional diseksi leher bilateral dan
terapi radiasi adjuvan pasca operasi dengan atau tanpa kemoterapi.

* Evidence quality; ** Benefit vs Harm; *** Strength of recommendation

5.) Untuk pasien dengan SCCOP, gambaran klinis / radiografik keterlibatan
nodal apa yang akan mempengaruhi manajemen dari pembedahan untuk
mendukung pendekatan nonoperatif?
Rekomendasi * ** ***
Rekomendasi 5.1. Pendekatan nonsurgical harus ditawarkan kepada pasien dengan indtrmt > mdrt
penyakit cN + yang memiliki ekstensi ekstranodal tegas ke jaringan lunak sekitarnya atau
arteri karotis atau keterlibatan saraf kranial.
Rekomendasi 5.2. Pasien dengan metastasis jauh yang terbukti biopsi sebaiknya tidak strong > mdrt
menjalani reseksi bedah rutin dari kelenjar getah bening serviks yang bermetastasis.

* Evidence quality; ** Benefit vs Harm; *** Strength of recommendation

6.) Dalam keadaan apa pasien dengan SCCOP harus menjalani diseksi leher
setelah radioterapi definitif atau kemoradioterapi?
Rekomendasi * ** ***
Rekomendasi 6.1a. Jika positron emission tomography (PET) / computed tomography (CT) high > Strong
scan pada 12 minggu atau lebih setelah selesainya radiasi / kemoradiasi menunjukkan
serapan fluorodeoxyglucose (FDG) yang intens di setiap node, pasien harus menjalani
diseksi leher jika memungkinkan. Jika PET / CT tidak menunjukkan pengambilan FDG nodal
dan pasien tidak memiliki kelenjar getah bening yang membesar secara tidak normal,
pasien tidak boleh menjalani diseksi leher.
Rekomendasi 6.1b. Pasien yang menyelesaikan radiasi / kemoradiasi dan memeriksa cross- intrmdt > Strong
sectional — CT scan atau MRI— pada 12 minggu atau lebih pasca terapi yang menunjukkan
resolusi kelenjar getah bening yang sebelumnya abnormal sebaiknya tidak menjalani diseksi
leher
Rekomendasi 6.2. Jika PET / CT scan pada 12 minggu atau lebih menunjukkan serapan FDG intrmdt > mdrt
ringan di node 1 cm atau kurang atau simpul membesar terus-menerus 1 cm atau lebih
tanpa serapan FDG ringan atau intens, pasien tersebut dapat diamati secara dekat dengan
serial cross-sectional pencitraan atau PET / CT, dengan diseksi leher disediakan untuk
perhatian klinis atau radiografi untuk penyakit progresif

* Evidence quality; ** Benefit vs Harm; *** Strength of recommendation

www.asco.org/head-neck-cancer-guidelines
www.cancer.net
NCCN 2020  ESMO 2020
DIAGNOSIS

• ESMO 2020  Squamous cell carcinoma (SCC) of the oral cavity,

larynx, oropharynx and hypopharynx: Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up
• Ringkasan rekomendasi pemeriksaan untuk penentuan stadium dan
diagnosis ditunjukkan pada Tabel 1.
• Evaluasi klinis harus mencakup riwayat gejala, pemeriksaan fisik
lengkap termasuk palpasi leher dan endoskopi fibreoptik fleksibel
pada kepala dan leher, performance status (PS), status gizi dengan
penilaian berat badan, pemeriksaan gigi, fungsi bicara dan menelan
dan evaluasi psikososial [IV, A]
• Hitung darah lengkap, penilaian enzim hati, kreatinin serum, albumin,
parameter koagulasi dan TSH harus dilakukan secara rutin. Konfirmasi
patologis adalah wajib [IV, A]
• Pemeriksaan dan biopsi dapat dilakukan secara transoral dengan
anestesi lokal. Untuk tumor faring-laringeal, tindakan ini paling baik
dilakukan dengan menggunakan jalur endoskopi dengan anestesi
umum [IV, A]
• Evaluasi stomatologis dengan pencabutan gigi bila diperlukan
[terutama jika radioterapi (RT) sedang dipertimbangkan] juga
biasanya dilakukan. Bronkoskopi sistematik dan esofagoskopi tidak
disarankan tetapi harus diperkuat oleh temuan gejala dan / atau
temuan diagnostik lainnya [IV, C]
• CT scan dan / atau magnetic resonance imaging (MRI) dengan kontras
wajib dilakukan untuk menilai tumor primer dan KGB regional serta
invasi cartilage untuk kanker laring atau hipofaring [III, A]
• CT dan MRI memiliki nilai diagnostik yang serupa dalam evaluasi radiologis
leher.
• Radiologi thorax penting untuk menilai keberadaan metastasis jauh
pada tumor berisiko tinggi (yaitu adanya adenopati leher) atau
metastasis paru primer pada perokok berat [III, A]
 ASSESMENT PATOLOGI

• SCC of Head & Neck (SCCHN) harus diklasifikasikan menurut edisi ke-4
dari klasifikasi WHO
• Evaluasi HPV menggunakan imunohistokimia p16 (IHC) harus
dilakukan pada semua pasien dengan SCC orofaring yang baru
didiagnosis [I, A]
• Untuk metastasis leher of unknown origin, status p16 juga harus
dinilai, dan dalam kasus positif, tes HPV spesifik lain [mis. DNA, RNA
atau in situ hybridation (ISH)] harus dilakukan untuk memastikan
status HPV [III, A]
• Untuk kanker non-oropharyngeal di kepala dan leher, penentuan
status p16 tidak wajib
• Penilaian patologis dari spesimen bedah harus mencakup [I, A]:
• ukuran tumor
• pola pertumbuhan
• depth of invasion (DOI) untuk kanker rongga mulut
• jumlah total KGB yang diangkat
• jumlah KGB yang diinvasi dan lokasinya
• adanya perluasan nodus ekstrakapsular, perineural, dan infiltrasi limfatik dan
margin pembedahan (yaitu reseksi R0 dan R1).
• Untuk SCCHN rekuren dan / atau metastatik, ekspresi tumour
programmed death-ligand 1 (PD-L1) harus dievaluasi dengan tes PD-
L1.
• Ekspresi PD-L1 dinilai dengan:
• tumour proportion score (TPS), yang didefinisikan sebagai persentase sel
tumor dengan pewarnaan PD-L1-membranous, atau
• combined positive score (CPS), yang didefinisikan sebagai jumlah sel PD-L1-
positif (sel tumor, limfosit, dan makrofag) dibagi dengan jumlah total sel
tumor dikalikan 100.
• CPS dapat membantu menentukan strategi pengobatan lini pertama
untuk SCCHN rekuren / metastatik [II, B]
 BIOLOGI MOLEKULER

• SCCHN yang diinduksi tembakau dan / atau alkohol dan kanker

orofaring positif HPV adalah dua entitas berbeda yang berbeda secara
signifikan pada tingkat klinis dan molekuler.
• Namun, meskipun pemahaman yang lebih baik tentang biologi
molekuler SCCHN, manajemen pasien saat ini tidak didasarkan pada
perubahan genom atau profil ekspresi gen.
 TREATMENT

• Dalam kasus Radioterapi (RT), semua pasien harus dirawat dengan

intensity-modulated (IMRT) atau volumetric modulated arc therapy
(VMAT) [I, A].
• Ringkasan tatalaksana SCCHN dan strategi manajemen yang diusulkan
untuk rongga mulut, laring, orofaringeal dan kanker hipofaring
diilustrasikan pada Gambar 1-4.
 Rekomendasi bab Treatment

• Strategi pengobatan yang optimal harus didiskusikan dalam MDT termasuk tidak hanya dokter
yang merawat tetapi semua spesialisasi pendukung [III, A].
• Pasien harus dirawat di fasilitas volume tinggi “high volume facility”[II, A].
• Dalam kasus RT, semua pasien harus dirawat dengan IMRT atau VMAT [I, A].
• Strategi pengobatan untuk SCCHN positif HPV harus sama dengan SCCHN negatif HPV [I, A].
• Pilihan pengobatan yang direkomendasikan harus didasarkan pada faktor-faktor yang
berhubungan dengan pasien dan pengobatan (misalnya efek samping, komplikasi, dll.) Karena
pembedahan konservatif dan RT sering kali memberikan kontrol lokoregional yang serupa [IV,
A].
• Penyakit dini harus diobati sebanyak mungkin dengan pengobatan modalitas tunggal [IV, A].
• Pilihan standar untuk penyakit lanjut secara lokal adalah operasi ditambah adjuvan (C) RT atau
CRT bersamaan primer [I, A].
• Perawatan bedah primer diikuti oleh RT atau CRT adalah pengobatan pilihan untuk rongga
mulut T3 / T4 dan kanker laring T4 [III, A].
Abbreviation: multidisciplinary team (MDT); intensity-modulated RT (IMRT); modulated arc therapy (VMAT); chemotherapy (ChT);
chemoradiotherapy (CRT); taxane/platinum/5-FU (TPF); ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS)
 Rekomendasi bab Treatment

• Sebuah radiosensitiser hipoksia meningkatkan kontrol lokoregional dan kelangsungan hidup

bebas penyakit dibandingkan dengan RT saja [I, A].
• CRT bersamaan meningkatkan kontrol locoregional dan OS dibandingkan dengan RT saja [I, A].
• Standar perawatan untuk ChT adalah cisplatin dengan dosis 100 mg / m2 yang diberikan pada
hari ke 1, 22 dan 43 dengan RT bersamaan (70 Gy) [II, A].
• Pada pasien yang tidak cocok untuk cisplatin, karboplatin dikombinasikan dengan 5-FU atau
cetuximab bersamaan dengan RT serta RT hiperfraksionasi atau dipercepat tanpa ChT adalah
alternatif pengobatan [II, A].
• Untuk preservation laring, induksi ChT dengan TPF (tiga rangkaian) diikuti oleh RT saja adalah
pilihan pengobatan yang divalidasi [I, A]
• Selain preservation laring, induksi ChT tidak direkomendasikan secara rutin. Diseksi leher tidak
dianjurkan pada kasus FDG-PET negatif dan ukuran normal kelenjar getah bening pada 12
minggu postCRT [I, A].
• RT pasca operasi direkomendasikan untuk pasien dengan tumor pT3-4, margin reseksi dengan
penyakit sisa makroskopik (R2) atau mikroskopis (R1), infiltrasi perineural, infiltrasi limfatik,> 1
kelenjar getah bening yang menginvasi dan adanya infiltrasi ekstrakapsular [II, A].
 Rekomendasi bab Treatment

• CRT pasca operasi direkomendasikan untuk pasien dengan reseksi R1 dan ruptur
ekstrakapsular [I, A].
• RT atau CRT pasca operasi harus dimulai dalam 6-7 minggu setelah operasi [II, A].
• Pembrolizumab dalam kombinasi dengan platinum / 5-FU dan monoterapi
pembrolizumab adalah dua regimen yang disetujui untuk pasien dengan SCCHN
berulang / metastatik yang mengekspresikan PD-L1 (CPS 1) [I, A; ESMO-MCBS v1.1
skor: 4]. ChT plus pembrolizumab dianjurkan bila diperlukan penyusutan tumor
yang cepat.
• Platinum / 5-FU / cetuximab tetap menjadi terapi standar untuk pasien rekuren /
metastasis dengan SCCHN yang tidak mengekspresikan PD-L1 [I, A; ESMO-MCBS
v1.1 skor: 3]. TPeX juga merupakan pilihan pengobatan pada populasi ini [II, B].
• Nivolumab disetujui FDA dan EMA untuk pasien rekuren / metastasis yang
berkembang dalam 6 bulan setelah terapi platinum [I, A; ESMO-MCBS v1.1 skor: 4].
• Pengujian DPD direkomendasikan sebelum memulai 5-FU.
• Pengobatan utama penyakit lokal dan lokoregional harus disesuaikan
dengan lokasi penyakit, stadium dan hasil fungsional yang diharapkan.
• Peluang untuk personalized-medicine di SCCHN ditunjukkan pada
Tabel 2
 FOLLOW UP

• Tindak lanjut klinis termasuk pemeriksaan kepala dan leher dengan

endoskopi fleksibel harus dilakukan setiap 2-3 bulan selama 2 tahun
pertama, setiap 6 bulan selama 3-5 tahun dan setiap tahun setelahnya [III,
A].
• Pemeriksaan radiologi harus dilakukan jika gejala terjadi atau dalam kasus
kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan klinis [III, A].
• FDG-PET / CT direkomendasikan 3 bulan setelah CRT untuk pasien dengan
penyakit node-positif untuk menilai perlunya diseksi leher [I, A].

fluoro-D-glucose (FDG) positron emission tomography (PET)

TERIMA KASIH