KEJOHANAN BALAPAN DAN PADAND MSSD PITAS

2016/17
BORANG PENYERTAAN

JANTINA KELAS
NAMA SK RUKOM, PITAS LELAKI / 1. BAWAH 12TAHUN /
SEKOLAH PEREMPUAN 2. BAWAH 15 TAHUN

80M BERPAGAR
BIL NAMA PENUH PESERTA NOMBOR TARIKH NOMBOR KAD

L. PELURU

Perseorangan
Jumlah Acara
( HURUF BESAR ) PESERTA LAHIR PENGENALAN

L.TINGGI

4X100 M

4X200 M
L.JAUH
100 M

200 M
1 BRANDON SUDIN 501 21/10/2006 061021-12-1063 X X X X 2
2 MOHAMMAD SARLIE BIN SHAMSUDIN 502 20/08/2005 050820-12-1445 X X X 2
3 RUBISON ALAN 503 07/01/2005 050107-12-1503 X X X X 2
4 ATHMAN MARKIM 504 22/06/2005 050622-12-1209 X 1
5 MOHD ALIF FIRHAN BIN HAMRI 505 01/05/2006 060501-11-0019 X 1
6 RENO MOSIKOL 506 29/10/2005 051029-12-1501 X X 2
7 RANO MOSIKOL 507 29/10/2005 051029-12-1579 X X X 1
8 REZMEY NINE JANAIS 508 19/01/2005 050119-12-0145 X X 1
9 MOHD HAFIZAN NUSRIN 509 01/10/2005 051001-12-1315
10 HARZIE MEZ NET JIRIP 510 25/06/2006 060625-12-1109

Jumlah

PERHATIAN
1. Isikan dalam DUA salinan TANDATANGAN PENGURUS : …………………………………………….
2. Tandakan ( X ) untuk penyertaan.
3. Tarikh Tutup : NAMA PENGURUS PASUKAN : MIXWILLEY MASRIN
……………………………………………………
PENGESAHAN GURU BESAR
TARIKH : 4 NOVEMBER 2016 …………………………………………….
 KEJOHANAN BALAPAN DAN PADAND MSSD PITAS
2016/17
BORANG PENYERTAAN

JANTINA KELAS
NAMA SK RUKOM, PITAS LELAKI 1. BAWAH 12TAHUN /
SEKOLAH PEREMPUAN / 2. BAWAH 15 TAHUN

80M BERPAGAR
BIL NAMA PENUH PESERTA NOMBOR TARIKH NOMBOR KAD

L. PELURU

Perseorangan
Jumlah Acara
( HURUF BESAR ) PESERTA LAHIR PENGENALAN

L.TINGGI

4X100 M

4X200 M
L.JAUH
100 M

200 M
1 ANGELINA ALICIA ANABEL IAN 511 03/02/2005 050203-12-1394 X X X X 2
2 JESNAH DAYANTY MASRI 513 28/12/2005 051228-12-0894 X X X 1
3 NORDIANAH BINTI JAINAL @ EDIN 514 08/08/2007 070808-12-1360 X X X 1
4 DERRYELD FLARY AENABIELA FRANKLY 515 29/04/2005 050429-12-1338 X 1
5 NORSAFINATUL AIN BINTI HAMRI 516 27/03/2005 050327-11-0128 X X 2
6 AIVECIKA BEZRA YAUFEN 517 20/10/2007 071002-12-0556 X 1
7 NORSYARAFINAZ BINTI ASILI 518 05/03/2006 060305-12-9922 X 1
8 NURSYAKILA ALIYA NATASYA 519 14/06/2006 060614-12-1400 X X X 1
9 EFANIKA JAMATIN 520 06/09/2006 060906-12-1058 X 1
10 TERESA ERIK 521 24/01/2005 050124-12-1580 X 1
11 PUTRI NUR AIN BINTI SAMLIH 522 02/03/2005 050302-12-0688
12 CHRISTACCEY JOSLIM 523 24/09/2005 050924-12-0666

Jumlah

PERHATIAN
1. Isikan dalam DUA salinan TANDATANGAN PENGURUS : …………………………………………….
2. Tandakan ( X ) untuk penyertaan.
3. Tarikh Tutup : NAMA PENGURUS PASUKAN : MIXWILLEY MASRIN
……………………………………………………
PENGESAHAN GURU BESAR
TARIKH : 4 NOVEMBER 2016 …………………………………………….