PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
BANYUPUTIH
Jl. KH. SYAMSURI No. 3 Telp. (0338) 454 769
E-Mail : uptdpuskesmasbanyuputih@yahoo.co.id
BANYUPUTIH-SITUBONDO 68374

FORM DAFTAR TILIK KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : ………………………………… PERIODE :………………………………………..

TANGGAL :………………………………….. OBSERVER :………………………………………..

No Indikator Ya Tidak Keterangan

1 Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap
a Petugas melakukan identifikasi dengan menggunakan
minimal dua identitas pasien (nama dan umur/tanggal
lahir/alamat/ nomor rekam medis) sebelum masuk ke
ruangan (minimal 2 identitas)
b Petugas melakukan identifikasi nama dan umur/tanggal
lahir/alamat/nomor rekam medis sebelum melakukan
tindakan pelayanan kesehatan (minimal 2 identitas).

Banyuputih,………………
(Auditor)

(…………..………………..)