BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
TAHUN 2021

Pada hari ini Kamis tanggal 07 Oktober 2021 bertempat di:

Nama Madrasah : MI MAMBA’UL ULUM CURAHPUTIH

NSM / NPSN : 111235090350 / 60715817
Alamat Madrasah : Jl. Gunung Agung No. 04 Tegalwangi
Kecamatan : Umbulsari
Kabupaten : Jember

berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jember
Nomor: 817 Tahun 2021 Tanggal 17 September 2021, TIM Penilai terdiri atas :

1. Drs.H. Kholik M.Pd (Sebagai Penilai-1)

2. H. Heri Susanto,S.Ag. M.HI. (Sebagai Penilai-2)

Telah melaksanakan visitasi madrasah dalam rangka Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM).

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, dan wawancara dengan warga madrasah
dalam rangka verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh madrasah
melalui instrumen Penilaian Kinerja Kepala Madrasah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Madrasah, Penilai 1, Penilai 2,

ABD. HAMID Drs.H.KHOLIK M.Pd H. HERI SUSANTO,S.Ag. M.HI.

NIP. NIP. 19680704200511006 NIP. 197112161997031009
 DAFTAR HADIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
TAHUN 2021

Nama Kepala Madrasah : ABD. HAMID

Nama Madrasah : MI MAMBA’UL ULUM CURAHPUTIH
Alamat Madrasah : Jl. Gunung Agung No. 04 Tegalwangi Umbulsari Jember
Penilaian Tahun ke- : .....................................................................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ABD. HAMID Kepala Madrasah 1.

2. SULASTRI Guru Kelas 2.

3. MUSYRIFAH Guru Kelas 3.

4. LUTFIYAH Guru Mapel 4.

5. FARIDAH HANIK Guru Kelas 5.

6. RIF’AN KURNIAWAN Guru Mapel 6.

7. AHMAD MASHUDI Guru Kelas 7.

8. MAFTUHIN NIAM Guru Mapel 8.

9. MARIA ULVA Guru Kelas 9.

10. ZUHRI Guru Mapel 10.

11 NI’MATUR ROHMAH Guru Kelas 11.

12 LAILATUL MAGFIROH Guru Mapel 12.

13 SHOHIBUL MUNIR Tenaga Kependidikan 13.

14 MUHAMMAD HOLILULLOH OPM

Kepala Madrasah, Penilai 1, Penilai 2,

ABD. HAMID Drs. KHOLIK M.Pd H. HERI SUSANTO,S.Ag. M.HI.

NIP. NIP. 19680704200511006 NIP. 197112161997031009