FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas
b. Jabatan
c. Alamat/Domisili

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung
c. Pihak yang diawasi
d. Waktu Pelaksanaan : Hari
Tanggal
Bulan
Tahun
Waktu/Jam
Tempat/Lokasi

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :

IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………………….

b. Waktu Kejadian : …………………………………………………………………….

c. Nama Pelaku : …………………………………………………………………….

d. Status Pelaku : …………………………………………………………………….

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ……………………………………………………………………………….
VIII BUKTI PENDUKUNG
a. …………………………………………………………………………………………….
Tegalwangi, 23,maret 2020
Pengawas

( NGADI SUWITO )
Lampiran

DOKUMENTASI KEGIATAN