SURAT PERNYATAAN

Nomor : 346/RSSH/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. MAFRURROCHIM HASYIM, MARS

NIK : 111 0 100
Jabatan : Direktur
2. Nama : MAS’UD, S.Kep.,Ns
NIK : 111 0 069
Jabatan : Kabag. Umum
3. Nama : LEIMINA, SE
NIK : 111 0 110
Jabatan : Kabag. Keuangan

Menyatakan bahwa telah melakukan pengecekan isi draft MOU dan menyetujui cetak MOU PT
Reliance Asuransi Indonesia tentang Pelayanan Perawatan dan Pengobatan di RS Syuhada’ Haji
No. 006/PKS-RSSH/IV/2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 30 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Kabag. Umum, Kabag Keuangan,

MAS’UD, S.Kep.,Ns LEIMINA, SE

Mengetahui,
Direktur

dr. MAFRURROCHIM HASYIM, MARS