KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
Jl. 28 Oktober-Siantan Hulu Pontianak 78241, Telp./Fax.: 0561-882632
Website: www.poltekkes-pontianak.ac.id - Email: poltekkes_pontianak@yahoo.com

Nomor : PP.08.02/3669/873/2022 21 Mei 2022

Lampiran : Satu berkas
Hal : Permohonan izin lokasi Praktek Kerja Lapangan Manajemen Sistem Penyenggaraan
Makanan (MSPM) dan Asuhan Gizi Klinik (AGK) Kelas Alih Jenjang Prodi Sarjana
Terapan Gizi dan Dietetika Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Pontianak TA
2021/2022

Yth. (Daftar sesuai Lampiran 1)

Sehubungan dengan kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Asuhan Gizi Klinik (AGK) dan
Manajemen Sistem Penyelanggaraan Makanan (MSPM) semester II Kelas Alih Jenjang Prodi
Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika Tahun Akademik 2021/2022 yang akan diselenggarakan pada
tanggal 13 Juni – 8 Juli 2022.

Berkenaan hal tersebut kami bermaksud mengajukan permohonan izin lahan PKL AGK dan SPMI di
lokasi yang Bapak/Ibu Pimpin. Lokasi, nama mahasiswa, dan pedoman terlampir.

Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes Pontianak,

*ttd*

DIDIK HARIYADI, S.Gz, M.Si

Lampiran 1:
1. Direktur RSUD Dr Soedarso Pontianak
2. Direktur RSUD Bumi Selabo Bengkayang
3. Direktur RSUD Agoes Djam Kab Ketapang
4. Direktur RSUD Pemangkat
5. Direktur RSUD Sekadau

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/1)