PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MUARA TIKU
KECAMATAN KARANG JAYA
TERAKREDITASI “A”
Alamat : Jl.M.Sohe Dusun II Desa Muara Tiku Kec. Karang Jaya Kab. Muratara Kode Pos (31672)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali murid dari :

Nama (Anak) : ...................................................

Tempat Tgl lahir : ...................................................

Nama Orang Tua : 1. Ayah : ...................................

2. Ibu : ..................................

Alamat :...................................................
...................................................

Menerangkan bahwa data tersebut diatas adalah data yang benar dan
dapat digunakan untuk keperluan data peserta ujian dan penulisan
ijazah/STTB.

Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata
setelah ijazah ditulis berdasarkan data tersebut diatas,dan terdapat kekeliruan
dari data yang saya buat, maka saya tidak akan menuntut kepada pihak
manapun.

Muara Tiku, .............................

Orang tua/Wali Murid,

(...................................)
Catatan:
- Lampikan foto copy Akte kelahiran/surat keterangan lahir bagi yang sudah memilikinya.
- Tuliskan data tersebut yang sebenar-benarnya dengan menggunakan huruf cetak.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI MUARA TIKU
KECAMATAN KARANG JAYA
TERAKREDITASI “A”
Alamat : Jl.M.Sohe Dusun II Desa Muara Tiku Kec. Karang Jaya Kab. Muratara Kode Pos (31672)

Menerangkan bahwa atas Nama Bela Natalia tersebut Belum befoto

ukuran 2x3 = 15 Lembar dan 3x4 = 15 Lembar untuk keperluan data peserta
ujian dan penulisan ijazah/STTB.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Muara Tiku, 21 Desember 2019

Kepala SDN Muara Tiku

Ekowantini,S.Pd
NIP. 19650901 198703 2005