PRAKTEK UMUM

d r. S U S A N A I N D A H WAT I
Jl. Kolonel Sugiono no. 262, Kelurahan Gadang, Kecamatan Sukun
Kota Malang

LEMBAR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL INFORMED CONSENT)

I. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1) Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
2) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
3) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
4) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
dokter terhadap penyakit yang dideritanya
5) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
6) Didampingi keluarga bila diinginkan

KEWAJIBAN PASIEN
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di tempat praktek dokter
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan aturan yang
berlaku

II. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan
di tempat praktek dr. Susana Indahwati dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada dr. Susana Indahwati untuk memberikan pelayanan
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dr. Susana Indahwati dan
melakukan prosedur diagnostik / terapi sesuai pertimbangan dr. Susana Indahwati
yang diperlukan atau disarankan selama pelayanan kesehatan terhadap saya.

III. PRIVASI
1) Saya memberi kuasa kepada dr. Susana Indahwati untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama menjalani pelayanan kesehatan.
2) Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* privasi khusus. Sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus (______________________________________)
3) Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* dr. Susana Indahwati memberi akses
bagi keluarga, handai taulan, serta orang lain untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya, asuhan dan pengobatan saya.

*lingkari yang dipilih

IV. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju bahwa dr. Susana Indahwati wajib menjamin rahasia kedokteran saya
untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian
kecuali saya mengungkapkan sendiri kepada orang lain yang saya beri kuasa sebagai
penjamin.

V. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan,
asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
1) dr. Susana Indahwati yang memberikan asuhan kesehatan kepada saya
2) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya

VI. BARANG PRIBADI

Saya setuju untuk membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti
perhiasan, alat elektronik / gadget, dll) selama menjalani pelayanan kesehatan di
tempat praktek dr. Susana Indahwati. Saya memahami dan menyetujui bahwa
apabila saya membawanya, maka dr. Susana Indahwati tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian.

VII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan dengan cara bayar tunai.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU / TIDAK SETUJU*

dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangan tanpa
paksaan dan dengan kesadaran penuh.

*lingkari yang dipilih

Malang, ______________________

Pasien / Keluarga / Penanggung jawab* Praktek Umum

dr. Susana Indahwati

(__________________________) (dr. Susana Indahwati)