BERITA ACARA TINDAK LANJUT KLARIFIKASI KE PELANGGAN DALAM

RANGKA PROGRAM CALL BACK UNTUK MENDUKUNG PLN BERSIH

Pada hari ini ____________________, tanggal ________________________, jam _______ yang

bertanda tangan dibawah ini :

Petugas PLN
Nama : ____________________________________
NIP / NIK : ____________________________________
Area / Rayon : ____________________________________

Pelanggan
Nama : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Idpel : ____________________________________
Tarif/Daya : ____________________________________
No.Tlp/HP : ____________________________________
Area / Rayon : ____________________________________

Dengan ini memberikan keterangan sebagai berikut :

Bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya permohonan penyambungan listrik PB/PD dan
atau laporan gangguan listrik saat dikonfirmasi oleh PT.PLN ( Persero ), pelanggan menyampaikan
keterangan bahwa :
a. Petugas Outsourcing / Instalatir / Pegawai PLN / Menerima biaya tambahan / tip sebesar
Rp. ________________ dari ________________________
Petugas Outsourcing / Instalatir / Pegawai PLN / telah mengembalikan biaya tambahan / tip
sebesar Rp. ________________ ke pada _______________

b. Petugas Outsourcing / Instalatir / Pegawai PLN / tidak menerima biaya tambahan / tip
c. Kondisi di pelanggan : sudah / belum menyala
d. Lain-lain :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
( Lingkari Salah Satu / Coret Salah Satu )
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

______________________
Petugas, Yang membuat pernyataan,

(____________________________) (___________________________)

Mengetahui :

Asisten Manajer,

(___________________________)