(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERMOHONAN PENJAMINAN BANK GARANSI DARI DEBITUR

Nomor : DI ISI
Perihal : DI ISI

Kepada Yth.
PT JAMINAN KREDIT INDONESIA
Cabang Semarang
Jl. Pamularsih 68 A
Semarang.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan / Calon Principal

Alamat Kantor :
Telepon :

Nomor NPWP
Nomor KTP
No. Akta Pendirian
Tgl. Akta Pendirian
Nama Penanggung Jawab
dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Penjaminan Bank Garansi
berupa Sertifikat Penjaminan dari PT. Jamkrindo selaku PENJAMIN, dengan ketentuan
pokok Bank Garansi sebagai berikut :

Bank Penerbit Bank Garansi

Bank Garansi diperlukan sebagai Penawaran/Uang Muka/Pelaksanaan/Pemeliharaan

persyaratan Proyek/SP2D/Jaminan lainnya *)

Atas kepentingan :

Nama Obligee / Pemilik Proyek :

Alamat Obligee / Alamat Proyek :
Nama Proyek :
Nilai Proyek :
Nilai Bank Garansi :
Jangka Waktu Bank Garansi : Hari, sejak tanggal s.d
No Kontrak /SPK/Undangan :
Tgl. Kontrak /SPK/Undangan :
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

X Maret, 201x

Pemohon
(…………………………………….)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan selaku Direktur
yang berwenang, selanjutnya disebut sebagai TERJAMIN/PRINCIPAL, dengan ini wajib membayar
ganti rugi kepada PT Jamkrindo, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, dengan ketentuan sebagai
berikut:

Dengan ini TERJAMIN/PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk
oleh TERJAMIN/PRINCIPAL mufakat dan setuju untuk membayar segala biaya yang dikeluarkan atau
dibayarkan oleh PENJAMIN sebagai akibat dari telah diberikannya jaminan tersebut untuk
TERJAMIN/PRINCIPAL.

Selanjutnya telah dimengerti dan disetujui sebagai ketentuan dari pernyataan ini:

1. TERJAMIN/PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh

TERJAMIN/PRINCIPAL, atas permintaan PENJAMIN akan membayar dengan semestinya atau
menyuruh bayar semua jumlah uang kepada PENJAMIN karena atau berhubungan dengan
jaminan tersebut.
2. Bahwa apabila klaim dibayar oleh PENJAMIN kepada PENERIMA JAMINAN/OBLIGEE, kami
sebagai TERJAMIN/PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta
bertanggung jawab sepenuhnya atas pembayaran kembali (recovery) kepada PENJAMIN.
3. Bahwa segera setelah PENJAMIN membayar klaim berdasarkan jaminan yang dikeluarkannya
atas nama TERJAMIN/PRINCIPAL, maka TERJAMIN/PRINCIPAL mengakui bahwa jumlah klaim
yang dibayarkan oleh PENJAMIN kepada PENERIMA JAMINAN/OBLIGEE sebagai utang dan
TERJAMIN/PRINCIPAL mengikatkan diri dan wajib membayar kepada PENJAMIN suatu jumlah
yang sama dengan yang dibayar kepada PENERIMA JAMINAN/OBLIGEE dalam waktu 30 (tiga
puluh) Hari Kalender terhitung dari tanggal penagihan dari PENJAMIN kepada
TERJAMIN/PRINCIPAL dan selanjutnya membayar kepada PENJAMIN dari segala biaya yang
telah dikeluarkan oleh PENJAMIN berkenaan dengan jaminan dimaksud, terhitung dari tanggal
pelaksanaan pembayaran oleh PENJAMIN.
4. Dengan dibayarkannya klaim oleh PENJAMIN, maka PENJAMIN dengan ini memiliki hak untuk
melakukan eksekusi terhadap agunan TERJAMIN/PRINCIPAL sebagaimana Daftar Agunan yang
merupakan bagian dari penyelesaian utang TERJAMIN/PRINCIPAL kepada PENJAMIN.
5. Bahwa TERJAMIN/PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk
oleh mereka, baik bersama-sama atau sendiri-sendiri adalah terikat oleh syarat-syarat dari Surat
Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini, yang menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari jaminan-jaminan yang diterbitkannya oleh PENJAMIN.
6. Apabila TERJAMIN/PRINCIPAL tidak mengganti rugi kepada PENJAMIN sebagaimana mestinya,
maka TERJAMIN/PRINCIPAL bersedia dituntut secara hukum.
7. Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini tunduk kepada hukum Indonesia dan
memilih domisili hukum dan tetap di kepaniteraan Pengadilan Negeri tempat Surat Pernyataan
ini ditandatangani.
8. TERJAMIN/PRINCIPAL tidak akan melakukan tuntutan kepada PENJAMIN dalam bentuk apapun
baik secara Perdata maupun Pidana apabila ganti rugi pembayaran (klaim) dibayarkan oleh
PENJAMIN kepada PENERIMA JAMINAN/OBLIGEE.

Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini berlaku juga sebagai suatu Pengakuan Utang
dalam hal terpenuhinya keadaan sebagaimana hal tersebut di atas.
Sebagai bukti dari pernyataan tersebut di atas, maka TERJAMIN/PRINCIPAL dengan ini
membubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan TERJAMIN/PRINCIPAL pada Surat Pernyataan
Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini, pada hari ini di ………. tanggal …….. ……………. 20………

Sebagai PRINCIPAL :

Nama Perusahaan :

Alamat Lengkap :

Tanda Tangan & Cap :

Perusahaan

Meterai

Nama : …………………………….

Jabatan : Direktur

(Tanda tangan oleh Direktur sesuai AD/ART

PRINCIPAL)