FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

PUSKESMAS UPT PUSKESMAS PURNAMA

(Diisi oleh Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat sekolah: ………………………………………………………………….
I IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama = …………………………………………..Kelas = ……….
Tanggal Lahir = …………………………………………..Umur = ……….
Golongan darah = …………………………………………..Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = …………………………………………..Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra Daksa
Rungu Autisme
Rungu Wicara Ganda
Grahita ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak ( lingkarin jawaban iya)
( Alergi makanan/ Obat, Cedera, Kejang, Pingsan, Tranfusi, Kelainan Bawaan, Penyakit lainnya )

B Riwayat Imunisasi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga ( lingkarin jawaban iya )

( TB, DM, Asma, Penyakit Jantung, Stroke, Lumpuh, Obesitas, Tekanan Darah Tinggi,
Kanker, Anemia, Thalesemia, Hemofilia )

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Peserta Didik Perempuan
Gangguan Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)

Peserta Didik Laki-laki

Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN, GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
0
Suhu = ……………….. C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg Lila :
Tinggi badan = ……………….. cm HB :
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih mati
Tidak (T) Ya (Y) rasa ?
Kulit bersisik, memar, koreng, bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut ( lingkari jawaban iya )
Celah bibir/langit-langit*, luka pada sudut mulut, sariawan, lidah kotor, luka lainnya

Kesehatan Gigi dan Gusi ( lingkari jawaban iya )

Gigi berlubang / karies, gusi mudah berdarah, gusi bengkak, kotor, karang gigi, susnan gigi depan tidak teratur

G Pemakaian Alat Bantu ( lingkari jawaban iya )

Penglihatan/Loupe, pendengaran, kursi roda, tongkat, lainnya

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan
jantung-paru dengan single tes Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
Baik Kurang

I Dirujuk Tidak (T) Ya (Y)

IV KESIMPULAN

V TINDAK LANJUT
………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)