ASESMENT RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO ASESMENT RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO

Nama Pasien : Nama Pasien :

1. Pengkajian 1. Pengkajian
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung 1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk,tripot, kursi roda, orang lain) (kruk,tripot, kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebgai pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebgai
penopang saat akan duduk penopang saat akan duduk

2. Hasil 2. Hasil
No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b 1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2. Berisiko sedang Ditemukan salah satu dari a atau b 2. Berisiko sedang Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Berisiko tinggi Ditemukan a & b 3. Berisiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan 3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama
Petugas Petugas
1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan 1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Risiko rendah Edukasi 2. Risiko rendah Edukasi
3. Risiko tinggi Pasang stiker 3. Risiko tinggi Pasang stiker
kuning kuning
Edukasi Edukasi
DM HT