530008910901050
DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014
NIK : 5205010901980003
Alamat domisili : LINGKUNGAN JADO RT/RW 009/004 KELURAHAN DOROTANGGA KECAMATAN DOMPU
Tanggal : 16-08-2021
No Pernyataan Keteranga
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam Tidak
- batuk Tidak
- lemas Tidak
- nyeri otot Tidak
- nyeri tenggorokan Tidak
- pilek / hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- anoreksia / mual / muntah Tidak
- diare Tidak
- dan gejala lain yang mengarah Tidak
Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan
Tanda tangan
FAUJAN ADHIM