PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE RUSLI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI

Dalam rangka pengadaan paket pekerjaan Pekerjaan Pembangunan Pengaman Pantai

Bahari Tomia Wakatobi pada Pokja Pemilihan 45 Biro Pengadaan Barang Jasa Pemerintah
Setda Provinsi Sulawesi Tenggar tahun anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP, PPK, PA/KPA dan/atau LKPP apabila ada indikasi KKN
dalan proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perunfang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Wakatobi, 29 Maret 2021

CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI,

LA ODE RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI LELANG PEKERJAAN :
PEKERJAAN PEMBANGUNAN PENGAMAN PANTAI BAHARI TOMIA WAKATOBI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE RUSLI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI
Alamat : Kel. Wanci Kec. Wangi-Wangi Kab. Wakatobi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan 45 Biro Pengadaan Barang Jasa Pemerintah Setda Provinsi
Sulawesi Tenggar tahun anggaran 2021, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan Pekerjaan Pembangunan Pengaman Pantai Bahari Tomia
Wakatobi sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Wakatobi, 29 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan :

CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI,

LA ODE RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
SELURUH PENGURUS DAN DIREKSI PERUSAHAAN TIDAK SEDANG
DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE RUSLI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI
Alamat : Kel. Wanci Kec. Wangi-Wangi Kab. Wakatobi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Seluruh Pengurus dan Direksi Perusahaan yang kami wakili dan bertindak untuk dan
atas nama perusahaan, tidak sedang menjalani sanksi pidana;
2. Apabila dikemudian hari, terbukti melanggar pernyataan ini, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Wakatobi, 29 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan :

CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI,

LA ODE RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, DAN
KEGIATAN USAHA SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE RUSLI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI
Alamat : Kel. Wanci Kec. Wangi-Wangi Kab. Wakatobi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perusahaan kami Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, dan Kegiatan
Usaha Kami Tidak Sedang Dihentikan oleh instansi manapun juga;
2. Tidak Termasuk Dalam Daftar Hitam perusahaan pada LPKJN maupun instansi
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Wakatobi, 29 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan :

CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI,

LA ODE RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
SALAH SATU PENGURUS ATAU SELURUH PENGURUS BADAN USAHA
KAMI TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE RUSLI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI
Alamat : Kel. Wanci Kec. Wangi-Wangi Kab. Wakatobi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Salah Satu Pengurus atau Seluruh Pengurus Badan Usaha Kami Tidak Masuk Daftar
Hitam oleh instansi manapun juga;
2. Apabila dikemudian hari, terbukti melanggar pernyataan ini, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Wakatobi, 29 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan :

CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI,

LA ODE RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
SALAH SATU PENGURUS DAN ATAU PEGAWAI PERUSAHAAN
TIDAK BERSTATUS APARATUR NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE RUSLI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI
Alamat : Kel. Wanci Kec. Wangi-Wangi Kab. Wakatobi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Salah Satu Pengurus dan atau Pegawai Perusahaan Tidak Berstatus Aparatur Negara;
2. Apabila dikemudian hari, terbukti melanggar pernyataan ini, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Wakatobi, 29 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan :

CV. WAKATOBI PLAN KONSTRUKSI,

LA ODE RUSLI
Direktur