PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS TENAGA KERJA

UPT BALAI LATIHAN KERJA PANYABUNGAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUPATI LAMA
Jl. Willem Iskandar No. 11 Dalan Lidang, Panyabungan, Sumatera Utara Kode Pos 22978
Telp. (0636) 326066, Fax. (0636) 326066 E-mail : nakermadina@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA

PROGRAM PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI

KEJURUAN :
PELATIHAN :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp./HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti dan mentaati segala peraturan yang berlaku di BLK Panyabungan baik
tertulis maupun tidak tertulis, serta menerima sanksi apabila melanggar peraturan tersebut.
2. Bersedia mengikuti dan mentaati seluruh jadwal kegiatan dengan penuh kesadaran dan
kedisiplinan diri yang tinggi sejak dimulainya program pelatihan sampai dengan program
dinyatakan selesai.
3. Bersedia mengganti seluruh biaya apabila terjadi setiap kehilangan dan kerusakan barang
invetaris BLK Panyabungan akibat kelalaian saya atau kelompok/kelas saya.
4. Jika saya berhenti mengikuti pelatihan dengan alasan apapun sebelum waktu pelatihan
selesai sebagaimana yang telah ditentukan maka saya bersedia :

a) Mengembalikan baju dan sepatu yang telah diberikan oleh BLK Panyabungan
b) Mengganti ATK yang telah diberikan oleh BLK Panyabungan
c) Bersedia mengganti biaya pelatihan yang sudah dikeluarkan BLK Panyabungan
apabila mengundurkan diri

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tidak ada paksaan dari pihak manapun
dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku di BLK Panyabungan.

Mengetahui : Panyabungan,
Orang Tua / Wali Yang membuat Pernyataan

Materai
10.000

(………………) (……………………………)