Nama :
Agama : Islam
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buatdengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil pemerintah Kabupaten
Kepulauan Sula apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
(………………………..)