Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama : Islam

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia Mengabdi di


Wilayah Kabupaten Kepulauan Sula Provinsi Maluku Utara, dan tidak mengajukan pindah
keluar dari Kabupaten Kepulauan Sula dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buatdengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil pemerintah Kabupaten
Kepulauan Sula apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sanana, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(………………………..)

Anda mungkin juga menyukai