Anda di halaman 1dari 42

REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA


KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA : DUKU 1 - 23
RT :
RW :
DESA / KELURAHAN : DESA SINAR HARPAN MULYA
TAHUN : 2020
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SEHAT
NAMA
KEPALA JML TOTAL BALITA
NO IBU SEHA TIDAK SEHAT MEMILIKI

3 BUTA
LANSIA
RUMAH KK IBU BERKEBUTUH LAYAK MEMILIKI

WUS
TANGGA PUS HAMIL
MENYUS
AN KHUSUS LAYAK HUNI
TMP.PMB
SPAL
L P L P UI HUNI SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
DUSUN I
1 DUKU 1 18 37 54 23 25 26 20 19 32 0 0 0 15 3 11 14
2 DUKU 2 22 35 37 20 24 8 22 27 30 0 0 0 22 0 14 15
3 DUKU 3 27 26 29 33 29 12 23 20 21 2 0 0 27 0 15 13
4 DUKU 4 20 34 20 21 26 8 20 28 37 0 0 0 20 0 10 12
5 DUKU 5 25 47 30 23 21 12 12 14 18 0 0 0 21 4 8 9
6 DUKU 6 23 26 33 20 25 14 19 15 19 1 0 0 18 7 5 10
7 DUKU 7 20 39 35 24 22 15 20 17 30 5 0 0 20 0 2 15
8 DUKU 8 15 33 34 23 12 18 28 23 22 0 0 0 15 0 10 16
9 DUKU 9 13 27 35 32 13 8 19 19 34 6 0 0 13 0 11 14
10 DUKU 10 25 35 32 33 13 9 20 14 21 0 0 0 25 0 19 11
11 DUKU 11 28 39 30 30 11 22 20 20 20 4 0 0 28 5 18 19
12 DUKU 12 22 34 38 33 20 20 27 13 22 2 0 0 22 0 12 15
13 DUKU 13 25 34 37 23 10 17 23 23 34 0 0 0 25 0 16 12
JUMLAH 283 446 444 347 251 199 273 252 340 20 0 0 271 19 151 175
DUSUN II
14 DUKU 14 20 32 31 23 11 8 19 18 26 0 0 0 20 0 14 15
15 DUKU 15 23 36 23 20 12 15 35 8 17 0 0 1 17 6 17 17
16 DUKU 16 24 29 34 23 21 13 22 11 38 1 0 0 24 0 14 28
17 DUKU 17 19 31 59 23 13 12 25 13 34 0 1 0 19 0 15 4
18 DUKU 18 23 35 34 32 12 16 27 19 28 3 2 0 18 5 10 22
19 DUKU 19 15 38 38 25 10 18 30 18 30 1 0 0 15 2 15 26
20 DUKU 20 18 27 47 25 15 15 35 24 39 0 0 0 18 0 13 21
21 DUKU 21 21 35 39 28 25 11 22 19 42 0 0 0 18 3 20 22
22 DUKU 22 20 34 34 19 13 14 20 23 31 0 0 0 0 0 20 20
23 DUKU 23 22 32 35 21 14 15 28 10 22 5 1 1 17 5 22 14
JUMLAH 205 329 374 236 146 145 263 163 307 10 4 2 166 21 160 189
REKAPITULASI
DATA DAN KEGIATAN WARGA

RIA RUMAH SEHAT SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KET


SUMUR

BERAS
PDAM

MEMILIKI KERJA
DLL
JAMBAN NON BERAS UP2K TANAH RUMAH
SETIKER P4K BAKTI
KELUARGA PEKARANGAN TANGGA

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DUSUN I
18 1 0 14 5 18 0 0 0 0 18
22 2 0 12 0 22 0 0 0 0 22
27 0 0 13 0 27 0 0 0 0 27
20 3 0 16 0 20 0 0 0 0 20
30 0 0 10 3 25 0 0 0 0 25
23 3 0 16 0 23 0 0 0 0 23
20 0 0 19 0 20 0 0 0 0 20
30 2 0 8 0 15 0 0 0 0 15
18 0 0 18 0 13 0 0 0 0 13
25 1 0 14 0 25 0 0 0 0 25
28 3 0 5 0 28 0 0 0 0 28
22 1 0 21 0 22 0 0 0 0 22
25 1 0 8 0 25 0 0 0 0 25
308 17 0 174 8 283 0 0 0 0 283
DUSUN II
20 2 0 9 0 20 0 0 0 0 20
25 2 0 6 0 23 0 0 0 0 23
24 1 0 8 0 24 0 0 0 0 24
19 1 0 30 0 19 0 0 0 0 19
23 1 0 10 0 23 0 0 0 0 23
15 3 0 8 5 15 0 0 0 0 15
18 1 0 24 0 18 0 0 0 0 18
21 2 0 21 0 21 0 0 0 0 21
20 2 0 22 0 20 0 0 0 0 20
27 1 0 20 0 22 0 0 0 0 22
212 16 0 158 5 205 0 0 0 0 205
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : JANUARAI
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DUKU 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8 1 0 0 0 0 0 0 0 0
9 DUKU 9
10 DUKU 10 2 0 0 0 0 0 0 0 0
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17 2 0 0 0 0 0 0 0 0
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20 3 0 0 0 0 0 0 0 0
21 DUKU 21
22 DUKU 22 1 0 0 0 0 0 0 0 0
23 DUKU 23
JUMLAH 13

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL : 13
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
ATA
N BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
L P

12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGG
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1 3 0 0 0 0 0 0 0
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6 1 0 0 0 0 0 0 0
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9 1 0 0 0 0 0 0 0
10 DUKU 10
11 DUKU 11 2 0 0 0 0 0 0 0
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15 1 0 0 0 0 0 0 0
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18 2 0 0 0 0 0 0 0
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21 3 0 0 0 0 0 0 0
22 DUKU 22
23 DUKU 23 1 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 14

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL : 14
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
SI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGA
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : MARET
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1 1 0 0 0 0 0 0 0
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6 1 0 0 0 0 0 0 0
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9 1 0 0 0 0 0 0 0
10 DUKU 10
11 DUKU 11 2 0 0 0 0 0 0 0
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15 1 0 0 0 0 0 0 0
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18 1 0 0 0 0 0 0 0
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21 1 0 0 0 0 0 0 0
22 DUKU 22
23 DUKU 23 1 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 9

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL :9
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
SI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGG
KELOMPOK DASA WISMA : duku 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARA[AN MULYA
BULAN : APRIL
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1
2 DUKU 2 1 0 0 0 0 0 0 0
3 DUKU 3
4 DUKU 4 1 0 0 0 0 0 0 0
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9
10 DUKU 10
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21
22 DUKU 22
23 DUKU 23 1 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL :3
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
SI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGG
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : MEI
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1 2 0 0 0 0 0 0 0
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9
10 DUKU 10
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21
22 DUKU 22
23 DUKU 23
JUMLAH 2

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL :2
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
I DATA
IRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGG
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN : 1 -2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : JUNI
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8 2 0 0 0 0 0 0 0
9 DUKU 9
10 DUKU 10
11 DUKU 11
12 DUKU 12 1 0 0 0 0 0 0 0
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21
22 DUKU 22
23 DUKU 23
JUMLAH 3

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL :3
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
SI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGA
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPN MULYA
BULAN : JULI
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9
10 DUKU 10 1 0 0 0 0 0 0 0
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20 2 0 0 0 0 0 0 0
21 DUKU 21
22 DUKU 22 2 0 0 0 0 0 0 0
23 DUKU 23
JUMLAH 4

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL :4
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
SI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGG
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9
10 DUKU 10
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21
22 DUKU 22
23 DUKU 23
JUMLAH

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
I DATA
IRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGA
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1
2 DUKU 2
3 DUKU 3 3 0 0 0 0 0 0 0
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8 2 0 0 0 0 0 0 0
9 DUKU 9
10 DUKU 10 4 0 0 0 0 0 0 0
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14 1 0 0 0 0 0 0 0
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19 5 0 0 0 0 0 0 0
20 DUKU 20
21 DUKU 21
22 DUKU 22
23 DUKU 23
JUMLAH 15

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL : 15
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
ASI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGG
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :-
KELOMPOK PKK RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1
2 DUKU 2 2 0 0 0 0 0 0 0
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8 1 0 0 0 0 0 0 0
9 DUKU 9 1 0 0 0 0 0 0 0
10 DUKU 10
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15 2 0 0 0 0 0 0 0
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21
22 DUKU 22
23 DUKU 23 1 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 7

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL :7
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
I DATA
IRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGG
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1 - 23
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9 2 0 0 0 0 0 0 0
10 DUKU 10 1 0 0 0 0 0 0 0
11 DUKU 11 1 0 0 0 0 0 0 0
12 DUKU 12 1 0 0 0 0 0 0 0
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21
22 DUKU 22 7 0 0 0 0 0 0 0
23 DUKU 23
JUMLAH 12

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL : 12
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
SI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGA
KELOMPOK DASA WISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2020
CATATAN KELAHIRAN

NO NAMA DASAWISMA HAMIL KELAHIRAN NIFAS JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN


NAMA BAYI TGL.LAHIR
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DUKU 1 4 0 0 0 0 0 0 0
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9
10 DUKU 10
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 DUKU 16
17 DUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19 1 0 0 0 0 0 0 0
20 DUKU 20 1 0 0 0 0 0 0 0
21 DUKU 21
22 DUKU 22
23 DUKU 23
JUMLAH 6

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL :6
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI LAHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
SI DATA
HIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

CATATAN KEMATIAN

AKTE KELAHIRAN NAMA SETATUS JENIS KELAMIN TGL SEBAB KET


IBU/BALITA/B (IBU/BALITA/
MENINGGAL MENINGGAL
AYI BAYI)
TIDAK L P

11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
DATA WARGA YANG TERDUGA TB
DASAWISMA : DUKU 1-23
DESA/ KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
KECAMATAN : TELUK GELAM
KABUPATEN : OGAN KOMERING ILIR
BULAN : JANUARI-DESEMBER
TAHUN : 2020
TANGGAL
PENEMUAN DIPERIKSA OLEH
NO NAMA DASA WISMA UMUR PEKERJAAN TANDA-TANDA GEJALA WARGA DI NAKES
DUGA SUDAH
1 DUKU 1
2 DUKU 2
3 DUKU 3
4 DUKU 4
5 DUKU 5
6 DUKU 6
7 DUKU 7
8 DUKU 8
9 DUKU 9
10 DUKU 10
11 DUKU 11
12 DUKU 12
13 DUKU 13
14 DUKU 14
15 DUKU 15
16 SUKU 16
17 SUKU 17
18 DUKU 18
19 DUKU 19
20 DUKU 20
21 DUKU 21
22 DUKU 22
23 DUKU 23
B

HASIL PEMERIKSAAN
DIPERIKSA OLEH PUSKESMAS SETELAH
NAKES DISULUH KE
BELUM NEGATIF POSITIF
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
NIHIL
PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
KELOMPOK DASA WISMA : DUKU 1-23
RT/RW :-
DUSUN/LINGKUNGAN : 1-2
DESA/KELURAHAN : SINAR HARAPAN MULYA
KECAMATAN : TELUK GELAM
TAHUN : 2020
1. PERSALINAN DI 5. MENCUCI TANGAN
2. MEMBERI 3. MENIMBANG BAYI 4. MENGGUNAKAN AIR 6. MENGGUNAKAN
TOLONG OLEH TENAGA ASI ESKLUSIF DAN BALITA BERSIH DENGAN AIR BERSIH DAN JAMBAN SEHAT
NO NAMA KESEHATAN SABUN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

1 DUKU 1 10 8 18 0 18 0 15 3 18 0 18

2 DUKU 2 21 1 21 0 22 0 22 0 22 0 22

3 DUKU 3 22 5 27 0 27 0 27 0 25 2 25

4 DUKU 4 19 1 14 2 20 0 20 0 20 0 20

5 DUKU 5 25 0 25 0 25 0 25 0 25 0 25

6 DUKU 6 23 0 23 0 23 0 20 3 23 0 23

7 DUKU 7 20 0 20 0 20 0 18 2 20 0 20

8 DUKU 8 15 0 15 0 15 0 15 0 15 0 15

9 DUKU 9 13 0 13 0 13 0 13 0 13 0 13

10 DUKU 10 25 0 25 0 25 0 25 0 25 0 25

11 DUKU 11 28 0 24 4 28 0 28 0 28 0 28

12 DUKU 12 22 0 22 0 22 0 22 0 22 0 22

13 DUKU 13 25 0 25 0 25 0 25 0 25 0 25

14 DUKU 14 18 0 20 0 19 1 20 0 20 0 20

15 DUKU 15 23 0 23 0 20 3 20 3 23 0 22

16 DUKU 16 24 2 21 3 24 0 24 0 24 0 24

17 DUKU 17 19 0 19 0 19 0 19 0 19 0 14

18 DUKU 18 23 0 23 O 23 0 23 0 23 0 20

19 DUKU 19 15 0 15 O 15 0 15 0 15 0 15

20 DUKU 20 18 0 18 O 18 0 18 0 18 0 18

21 DUKU 21 21 0 19 O 21 0 21 0 21 0 21

22 DUKU 22 16 4 20 O 20 0 20 0 20 0 20

23 DUKU 23 22 0 22 O 22 0 22 0 22 0 22

JUMLAH 467 21 479 11 484 4 477 11 486 2 477


SIH DAN SEHAT

10. TIDAK
6. MENGGUNAKAN 7. MEMBERANTAS 8. MAKAN BUAH DAN 9. MELAKUKAN AKTIVITAS
JAMBAN SEHAT JENTIK DIRUMAH MAKAN SETIAP HARI VISIK SETIAP HARI MEROKOK DI KET
DALAM RUMAH

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


0 18 0 18 0 18 0 15 3
0 22 0 22 0 22 0 20 2
0 25 0 25 0 25 0 24 1
0 20 0 20 0 20 0 20 0
0 25 0 25 0 19 6 19 0
0 23 0 23 0 23 0 23 0
0 20 0 20 0 20 0 20 0
0 15 0 15 0 14 1 14 1
0 13 0 13 0 13 0 13 0
0 25 0 25 0 25 0 25 0
0 28 0 28 0 28 0 25 3
0 22 0 22 0 22 0 20 2
0 25 0 25 0 23 2 23 2
0 20 0 20 0 20 0 20 0
1 23 0 23 0 23 0 23 0
0 24 0 24 0 24 0 24 0
2 19 0 19 0 19 0 19 0
3 23 0 23 0 23 0 23 0
0 15 0 15 0 15 0 15 0
0 18 0 18 0 18 0 18 0
0 21 0 21 0 21 0 17 0
0 20 0 20 0 20 0 16 0
0 22 0 22 0 22 0 22 0

6 486 0 486 0 478 8 458 14

Anda mungkin juga menyukai