SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK Tenaga Kerja :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan *SETUJU / *MENOLAK untuk mengikuti program Vaksinasi Covid-19 yang di
fasilitasi oleh PT Varia Usaha Fabrikasi.
Bilamana saya menolak untuk mengikuti vaksin sebagaimana diatas maka :
- Saya bersedia apabila nantinya terdapat regulasi vaksin berbayar dari pemerintah maupun
peraturan perusahaan yang mewajibkan tenaga kerja memiliki sertifikat vaksin, maka saya tidak
akan menuntut perusahaan untuk memfasilitasi hal tersebut dan menjadi beban dan tanggung
jawab saya pribadi.
Tuban, ………………….2021
Yang membuat pernyataan,

(_____________________)
*Coret yang tidak perlu
Alasan Menolak :

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK Tenaga Kerja :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan *SETUJU / *MENOLAK untuk mengikuti program Vaksinasi Covid-19 yang di
fasilitasi oleh PT Varia Usaha Fabrikasi.
Bilamana saya menolak untuk mengikuti vaksin sebagaimana diatas maka :
- Saya bersedia apabila nantinya terdapat regulasi vaksin berbayar dari pemerintah maupun
peraturan perusahaan yang mewajibkan tenaga kerja memiliki sertifikat vaksin, maka saya tidak
akan menuntut perusahaan untuk memfasilitasi hal tersebut dan menjadi beban dan tanggung
jawab saya pribadi.
Tuban, ………………….2021
Yang membuat pernyataan,

(_____________________)
*Coret yang tidak perlu
Alasan Menolak :