FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: :
Nama Asesi Tanggal/Waktu
_______________________
: Tempat :
Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan
validasi kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.056.01
Judul : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan.

Komponen Daftar Pertanyaan Penilaian

Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi setiap respon yang diharapkan dari satu implementasi
1.1 Respon-respon Apakah anda mampu mengidentitifikasi
klien/pasien Respon-respon klien/pasien terhadap
terhadap impelementasi
impelementasi
dapat
diidentifikasi.
1.2 Data respon Apakah anda mampu menganalisa Data
yang diperoleh respon yang diperoleh
dianalisa.

1.3 Kesesuaian Apakah anda mampu mengevaluasi

hasil dengan Kesesuaian hasil dengan kriteria hasil
kriteria hasil
dievaluasi
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/ pasien untuk menerima hasil atau melakukan
perubahan impelementasi
2.1 Hubungan Apakah anda menumbuhkan Hubungan
kepercayaan kepercayaan
ditumbuhkan
2.2 Hasil Apakah anda mampu menjelaskan Hasil
impelementasi impelementasi
dijelaskan.

2.3 Perubahan Apakah anda mampu menjelaskan

tindakan atas hasil Perubahan tindakan atas hasil evaluasi
evaluasi dijelaskan.

Elemen 3: Melakukan tindakan dari impelementasi keperawatan yang telah dilakukan

3.1 Pengumpulan Apakah anda mampu melakukan
data kembali Pengumpulan data kembali setelah
setelah impelemntasi
impelemntasi,
dilakukan.

3.2 Pembandingan Apakah anda mampu melakukan

atas data yang Pembandingan atas data yang diperoleh
diperoleh dengan dengan tujuan
tujuan dilakukan.

3.3 Kesesuaian Apakah anda mampu membandingkan

hasil dengan Kesesuaian hasil dengan rencana
rencana
dibandingkan
3.4 Jika Apakah anda mampu membuat rencana
diperlukan, perubahan implementasi Jika diperlukan,
rencana perubahan
implementasi
dibuat
Elemen 4 : Melakukan evaluasi
4.1 Respon Apakah anda mampu melakukan Respon
klien/pasien atas klien/pasien atas tindakan
tindakan
dilakukan
. Apakah anda mampu membandingkan
4.2 Respon Respon klien/pasien dengan keadaan
klien/pasien yang diharapkan.
dibandingkan
dengan keadaan
yang diharapkan
Apakah anda mampu menetapkan Tindak
4.3 Tindak lanjut.
lanjut ditetapkan
Elemen 5 : Mendokumentasikan tindakan respon pasien
5.1 Setiap Apakah anda mampu mencatat Setiap
tindakan dan tindakan dan perubahan rencana tindakan
perubahan
rencana tindakan
dicatat
5.2 Respon Apakah anda mampu mencatat Respon
atas tindakan dan atas tindakan dan hasil pembahasan
hasil pembahasan tindakan
tindakan dicatat

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Tanda tangan

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan