IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. C

Umur : 29 Tahun

Alamat : Jln Berngam, Binjai

Menikah : 1 (satu) kali

Usia pernikahan : 6 Tahun

Gravida : G2 P1 A0

Tgl Periksa : 26-12-2019

KELUHAN UTAMA

Kontrol Kehamilan

TELAAH

Pasien datang dengan keluhan ingin melakukan pemeriksaan kehamilan dan penentuan
tanggal kehamilan

Riw. Penyakit terdahulu : hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Tiroid (-)

Riw. Pemakaian Obat : (-)

HPHT : 08-05-2018

TTP :15-02-2019

ANC : Puskesmas/bidan 2x

RIWAYAT PERSALINAN

G2 P1 A0

1. laki, aterm, RS, 3100 g, Hidup, PSP

2. Hamil ini
STATUS PRESENT

Sensorium : compos mentis Anemis : (-) TB : 165 cm

TD : 110/80 mmhg Sianosis : (-) BB : 71 kg

F. Nadi : 84 x/I Ikterik : (-)

F. Nafas : 20 x/I Dispneu : (-)

Suhu : 36,7 c Oedem : (-)

STATUS OBSTETRI

ABDOMEN

- Leopold I : fundus uteri teraba 4 jari di bawah processus xypoideus,30 cm

- Leopold II : kesan panggung teraba sebelah kiri
- Leopold III dan IV : kepala/ kepala belum masuk PAP
- Gerak Janin : (+)
- HIS : (-)
- DJJ : 136 x/i

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil USG tgl 26-12-2019

- Janin tunggal
- Letak kepala
- Plasenta fundal
- Air ketuban cukup
- KDR : 30-31 Minggu

Diagnosa : MG + KDR (30-31 minggu) + LK + AH

Rencana : PSP

Terapi : Vitamin B Complex

Anjuran : Kontrol kembali tgl 26-01-2020

 Binjai, Januari 2020

Mengetahui

Kepala Poli Klinik Ibu Hamil Dokter Pemeriksa

(Sufina Rahmadani T, Am, Keb) ( dr. T. Johan Avicenna, Sp. OG)