PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CINUNUK
Jalan Raya Cinunuk No 175 Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi
Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
e-mail: pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 400/210/PUSK/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yan Elfi

NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI : 19780103 200904 2 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Cinunuk

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni Klaim pelayanan RITP/RJTP/Promprev bulan februari kegiatan edukasi prolanis
dengan lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu – waktu.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Kegiatan Edukasi Prolanis Februari 2020
2
3
4
5
6
7
8

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Soreang, Februari 2020

Yang bertanda tangan

dr. Yan Elfi

NIP 19780103 200904 2 006