PEMERINTAH KABUPATEN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOWA
Jl. Poros Benteng-Pattumbukang KM 37 Desa Lowa

FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI

Tanggal
Pemeriksa
Nama Pasien
No. Rekam Medis
Alamat
Bagian Asal
Bagian Tujuan
Rujukan
Diagnosa 1. Diare
2. Malaria
3. DBD
4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan
6. ISPA
7. TB Paru
8. Keracunan makanan
9. Keracunan Pestisida / bahan Kimia
10.Flu burung
11.Chikungunya
12.Filariasis

Pemeriksa

( )
FORMULIR KONSELING

PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN

A. DATA UMUM
Nama Penderita
Umur
Nama Orang Tua/KK
Pekerjaan/Sekolah
Alamat RT/RW
Kelurahan/Desa
B. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Apakah kuku penderita bersih ?
a. Ya
b. Tidak
2. Tempat tinggal penderita :
a. Daerah Perkebunan
b. Daerah Pertambangan
c. Daerah Peternakan
d. Daerah Perumahan
e. Daerah Pasar
f. Dll, (sebutkan)
3. Dimana anggota keluarga BAB ?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain, (sebutkan)
4. Jika penderita kecacingan anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa :
a. Tanah
b. B. Keramik, plester, tegel, papan
5. Bahan lantai dirumah berupa :
a. Tanah
b. B. Keramik, plaster, tegel, papan
6. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sesudah BAB ?
a. Ya
b. B. Tidak
 8. Adakah anggota keluarga menggunakan alas kaki ?
a. Ya
b. B. Tidak
9. Apakah suka makan makanan mentah/lalapan ?
a. Ya
b. Tidak
C. DUGAAN PENYEBAB :
Dari hasil wawancara penyebab penyakit Kecacingan diduga
D. SARAN :

E. RENCANA TINDAK LANJUT :

Pondang,

Petugas

( )