Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT MITRA

Melayani Sepenuh Hati

FORMULIR PENGGUNAAN VENTILATOR


No Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir : L/P

Jam Tanggal Indikasi Keterangan


Pemasangan Pemasangan

Jambi, ......../......../20.....
Perawat Penanggung Jawab Pasien Dokter Anestesi,

(..............................) (................................) (................................)


Jl.Jend. Basuki Rahmat No. 77 RT. 07 Paal Lima, Kota Baru, Jambi 36128
Telp. (0741) 3041377 – (0741) 3041355 E-mail : mitrahospital.jambi@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai