Daftar Hadir : …...................................................

: …..................................................
Tanggal:

No Nama DESA/ UNIT KERJA Tanda tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Mengetahui
P
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan e
 Mengetahui
P
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan e
j
a
b
a
t
)........................................................(
P
................................................... .NIP e
l
a
k
s
a
n
a

T
e
k
n
i
s

K
e
g
i
a
t
a
n

D
W
I

L
E
S
T
A
R
I

W
,

S
.
S
o
s
N
I
P
.

1
9
6
2
1
0
0
1

1
9
8
7
0
3