Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN USAHA, MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TAIA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Pelaku Usaha : MUHAMMAD THAUFIK TAN
Lahir
Tempat, Tanggal : 09 Januari 1955
(KTP/Paspor)
No. ldentitas : 6472030901550002
No.Telepon : +6281350034688
Email : tanmuhammadthaufik@gmail.com
Alamat : JL. GAMELAN NO.35, Kel. Dadi Mulya, Kec. Samarinda Ulu,
Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuaidengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Samarinda, 8 Desember 2021


ttd.
(MUHAMMAD THAUFIK TAN)

Surat pemyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor lnduk Berusaha yang dimaksud.
LAM PI RAN SU RAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jl. Gatot Subroto, Kel. Bandara,


Kec. Sungai Pinang, Kota 179
1 47591 Perdagangan Eceran Furnitur
Samarinda, Provinsi Kalirnantan M2
Timur

Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang


Jl. Gatot Subroto, Kel. Bandara,
Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau
Kec. Sungai Pinang, Kota 179
2 47112 Tembakau Bukan Di
Samarinda, Provinsi Kalimantan M2
Mini markeUSu perma rkeUHypermarket
Timur
(Tradisional)

Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang


Jl. Gatot Subroto, Kel. Bandara,
Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau
Kec. Sungai Pinang, Kota 168
3 47112 Tembakau Bukan Di
Samarinda, Provinsi Kalimantan M2
M in markeUSu permarkeUHypermarket
i
Timur
(Tradisional)

Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang


Jl. Gatot Subroto, Kel. Bandara,
Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau
Kec. Sungai Pinang, Kota 158
4 47112 Tembakau Bukan Di
Samarinda, Provinsi Kalimantan M2
M in i markeUSu permarkeVHyperma rket
Timur
(Tradisional)

Anda mungkin juga menyukai