KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Masa observasi :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID19),
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bondowoso, ........................20...
Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas ...............

NAMA NAMA
NIP NIP
 KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan sedang dilakukan isolasi mandiri selama … hari di Rumah.
Karantina mulai tanggal ......... 2020 s.d tanggal ……………2020, dikarenakan yang bersangkutan
terkonfirmasi positif Covid-19 / ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID19).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bondowoso, ........................20...

Dokter Pemeriksa

NAMA
NIP