46

Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

1. Diharapkan mengisi seluruh pertanyaan yang ada pada lembar

keusioner yang tersedia

2. Isilah dengan memberikan tanda check (√ )

3. Dengan bertanya langsung pada peneliti jika ada kesulitan dalam

menjawab pertanyaan yang ada pada lembar kuesioner.

Identitas responden

Nama :

umur :

Alamat :

Kelas :

A. Frekuensi Menggosok Gigi

No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah adik menggosok gigi dua
1
kali dalam sehari ?
Apakah mengosok gigi hanya pada
2
pagi setelah sarapan pagi ?
Apakah dengan menggosok gigi
3 pagi dan sebelum tidur baik untuk
kesehatan gigi ?
Apakah anda menggosok gigi
4
mengunakan pasta gigi ?
 46

B. Pengetahuan

No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah menyikat gigi dilakukan 2x
1
dalam sehari ?
Apakah mengomsumsi makanan
2 ringan seperti coklat dan keripik baik
untuk kesehatan gigi ?
Apakah menyikat gigi yang tepat
3 setelah selsai sarapan pagi dan
sebelum tidur ?
Apakah hanya satu buah sikat gigi
4
dipakai untuk semua keluarga ?
Apakah seluruh permukaan gigi yaitu
5 bagian depan, dalam dan daratan
pengunyahan harus disikat ?
Apakah dengan mengkomsumsi
6 buah-buahan akan merusak gigi dan
menibulkan karies gigi ?
Apakah dengan menyikat gigi dapat
7 membersihkan plak-plak yang
terdapat pada gig ?
Apakah harus menyikat gigi pada
8
saat sebelum tidur ?
Apakah bulu sikat gigi yang lembut
9 dan bergelombang baik untuk
digunakan ?
Ketika sakit gigi apakah perlu
10
diperiksa oleh dokter ?
Apakah petugas puskesmas
(perawat/ dokter gigi) pernah
11
berkunjung ke sekolah periksakan
kesehatan gigi ?