FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-N865A3EX

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 10-12-2021
No. Tiket : P-N865A3EX
NIK : 5319032605000001
Nama Sasaran : PAULINUS CUCUR
Tanggal Lahir : 26-05-2000
Faskes : BENTENG JAWA - 24100601
Alamat : Langkas desa compang deru
No. Handphone : 082191008482
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas PAULINUS CUCUR

10/12/2021 10:17:50 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: