FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-MZ77089H

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 09-12-2021
No. Tiket : P-MZ77089H
NIK : 5319035103850001
Nama Sasaran : TRESIA DIRNA
Tanggal Lahir : 11-03-1985
Faskes : BENTENG JAWA - 24100601
Alamat : Liang dalo desa golo paleng
No. Handphone : 082243371041
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas TRESIA DIRNA

09/12/2021 12:47:42 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: