Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Indikator PHBS
Umur/ Tgl Persalinan penimban Air Jamban Pemb Sayur dan aktifitas tidak
No Nama Kepala Keluarga No NIK Jenis Kelamin lahir Pekerjaan Nakes Asi Eklusif gan Bersih sehat CTPS jentik buah fisik merokok Keterangan
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19