Anda di halaman 1dari 2

Form PHBS Rumah Tangga

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Indikator PHBS

Umur/ Tgl Persalinan penimban Air Jamban Pemb Sayur dan aktifitas tidak
No Nama Kepala Keluarga No NIK Jenis Kelamin lahir Pekerjaan Nakes Asi Eklusif gan Bersih sehat CTPS jentik buah fisik merokok Keterangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

Anda mungkin juga menyukai