SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN BENIH UNTUK KEBUN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ......................................................................................................................

Jabatan : ......................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya benar – benar memili lahan seluas...................Hektar

2. Bahwa benih yang saya dapat di PT..................................., akan ditanam pada lahan milik sendiri.
3. Apabila dikemudian hari keterangan data / dokumen dari pernyataan ini tidak benar maka saya
bertanggung jawab sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernytaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

,.....................................................2021

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

..................................................